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Cirugía basada en la evidencia

 Lista alfabética por temas de los resúmenes de las Revisiones Cochrane de interés para la especialidad de Cirugía traducidas al español y publicadas en La Biblioteca Cochrane Plus número 5, 2013

Listado de la A a la Z. Entre paréntesis, año de la última revisión

A B C D E F G H I J K L M N Ñ O P Q R S T U V W X Y Z

Para ver el texto completo de la revisión haga clic en el título.

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Acalasia

Nitratos para la acalasia (2003)

La acalasia es una enfermedad en la cual la parte inferior del esófago que lleva al estómago no puede relajarse normalmente después de la deglución. Los alimentos pueden permanecer atascados allí en lugar de pasar al estómago. No se conoce la causa de la acalasia. Los nitratos son medicamentos que pueden relajar el músculo y se usan para tratar de aliviar los síntomas. Pueden tomarse como comprimidos, o absorberse bajo la lengua. Sin embargo, la revisión no encontró en los ensayos pruebas suficientes para determinar si los nitratos constituyen un tratamiento efectivo para el manejo de la acalasia.

 

Dilatación neumática endoscópica versus inyección de toxina botulínica en el tratamiento de la acalasia primaria  (2006)

La acalasia es un trastorno de la motilidad esofágica, de causa desconocida, que ocasiona un aumento del tono del esfínter esofágico inferior (EEI) y síntomas de disfagia. Los tratamientos tienen como finalidad reducir el tono del EEI. Las opciones terapéuticas endoscópicas actuales incluyen la dilatación neumática (DN) o la inyección de toxina botulínica (TB).

Metanálisis de seis estudios con 178 participantes. A los seis meses se hallaban en remisión 76% y 26% (p=0,002) de pacientes tratados con DN y TB respectivamente y a 12 meses las remisiones fueron de 70% y 26% (p=0,0002).

Los resultados de este metanálisis indicarían que la DN es el tratamiento endoscópico a largo plazo más efectivo (mayor a seis meses) para los pacientes con acalasia.

Aneurisma de aorta abdominal

Cirugía para los aneurismas aórticos abdominales asintomáticos pequeños (2002)

Algunas pruebas del beneficio de la supervisión regular de los aneurismas asintomáticos en la principal arteria abdominal, con cirugía en los aneurismas grandes o de crecimiento rápido

Se llama aneurisma a la dilatación de una arteria (vaso sanguíneo). Esto puede suceder en la arteria principal del abdomen (aorta). Se desconoce la causa y algunos aneurismas aórticos abdominales no causan síntomas. La rotura de los aneurismas causa la muerte, a menos que la reparación quirúrgica sea rápida (lo cual es difícil de lograr). Los injertos quirúrgicos son frecuentes para los aneurismas más grandes, o los que causan dolor, aunque existen riesgos. La revisión encontró pruebas de un ensayo solo, que sugiere un beneficio de la cirugía, para las personas con aneurismas asintomáticos supervisados con ecografía, si el aneurisma supera los 5,5 cm de diámetro, o el crecimiento es mayor de 1 cm por año.

Antibióticos

(ver también sepsis, peritonitis secundaria,, profilaxis antibiótica en cirugía, infección hospitalaria

Apendicectomía

Antibióticos versus placebo para la prevención de la infección posoperatoria después de una apendicectomía (2005)

La profilaxis con antibióticos es efectiva en la prevención de las complicaciones posoperatorias en los pacientes apendicectomizados, ya sea con una administración preoperatoria, transoperatoria o posoperatoria, y se podría considerar una práctica habitual en las apendicectomías de urgencia.

Apendicitis aguda

Cirugía laparoscópica versus cirugía abierta en pacientes con sospecha de apendicitis (2010)

En los contextos clínicos donde la experiencia profesional y los equipos quirúrgicos están disponibles y accesibles, la laparoscopia diagnóstica y la AL (en combinación o por separado) parecen presentar varias ventajas sobre la AA. Sin embargo, algunos de los efectos clínicos de la AL son pequeños y de limitada importancia clínica. A pesar de la calidad deficiente de los datos disponibles, en líneas generales se recomienda utilizar laparoscopia y AL en los pacientes con sospecha de apendicitis, a menos que la laparoscopia en sí esté contraindicada o no sea posible realizarla. Los pacientes que parecen beneficiarse especialmente de la AL son las mujeres jóvenes, las personas obesas y las personas que trabajan.

Ayuno preoperatorio

Ayuno preoperatorio para prevenir las complicaciones perioperatorias en adulto (2003)

No hubo pruebas que sugieran que un breve ayuno líquido dé como resultado un mayor riesgo de aspiración, regurgitación o morbilidad relacionada en comparación con la política de ayuno normal de "nada por boca desde la medianoche". Al permitirles a los pacientes beber agua preoperatoriamente se obtuvieron resultados de volúmenes gástricos notablemente inferiores. Se recomienda que se exhorte a los médicos a evaluar estas pruebas por sí mismos y, cuando sea necesario, modificar las políticas de ayuno normal que están utilizando (nada por boca desde la medianoche) para los pacientes que no se consideren "en riesgo" durante la anestesia.

Agregado de fármacos a un régimen de quimioterapia para el cáncer de mama metastásica (2006)

El agregado de uno o más fármacos al régimen muestra una ventaja estadísticamente significativa para la respuesta tumoral en mujeres con cáncer de mama metastásico, pero los resultados no sugieren diferencias en el tiempo de supervivencia o el tiempo de progresión. El efecto positivo sobre la respuesta tumoral observado con el agregado de un fármaco al régimen también se asoció con un aumento de la toxicidad.

Antibióticos profilácticos para la prevención de la infección del sitio quirúrgico posterior a la cirugía por cáncer de mama (2006)

Los antibióticos profilácticos reducen el riesgo de infección del sitio quirúrgico en pacientes sometidos a cirugía de cáncer de mama. La morbilidad potencial provocada por la infección, como los retrasos en la cicatrización de la herida o los tratamientos coadyuvantes del cáncer, se deben equilibrar con respecto al costo del tratamiento y los posibles efectos adversos, como las reacciones farmacológicas o el aumento en la resistencia bacteriana. Sería de utilidad realizar estudios adicionales de pacientes sometidos a reconstrucción inmediata de la mama, ya que los estudios han identificado que este grupo presenta un riesgo mayor de infección que aquellos que no se someten a una reconstrucción inmediata de la mama.

Autoexamen o examen clínico regular para la detección precoz del cáncer de mama (2003)

Los datos de dos ensayos grandes no sugieren un efecto beneficioso del cribaje (screening) mediante autoexamen de mama pero muestran evidencia de daños. No hubo ensayos aleatorios de examen clínico de mama. Actualmente, no puede recomendarse el autoexamen de mama.

Bifosfonatos para el cáncer de mama (2005)

En mujeres con cáncer de mama avanzado y metástasis óseas clínicamente observables, el uso de bifosfonatos (oral o intravenoso) además de hormonoterapia o quimioterapia, al compararlos con placebo o ningún bifosfonato, reducen el riesgo de desarrollar un evento esquelético y la tasa de eventos esqueléticos, así como aumentan el tiempo hasta un evento esquelético. Algunos bifosfonatos también pueden aliviar el dolor óseo y mejorar la calidad de vida global en mujeres con cáncer de mama avanzado y metástasis óseas clínicamente observables. El momento óptimo de la iniciación del tratamiento de bifosfonato y la duración del mismo son inciertos. En mujeres con cáncer de mama temprano, la efectividad del bifosfonato aún es una pregunta abierta para la investigación.

Cirugía versus tratamiento endocrino primario para el cáncer de mama primario operable en ancianas (mayores de 70 años) (2005)

El tratamiento endocrino primario sólo debe ser ofrecido a las mujeres con tumores positivos para receptores de estrógenos (RE) que no son aptas para o rechazan la cirugía. En una cohorte de mujeres con enfermedades coexistentes y tumores positivos RE es posible que el tratamiento endocrino primario sea una opción superior a la cirugía. Se necesitan ensayos que evalúen la efectividad clínica de los inhibidores de aromatasa como tratamiento primario para una población mayor enferma con tumores positivos RE.

Cribaje (screening) con mamografía para el cáncer de mama (2006)

El cribaje (screening) probablemente reduce la mortalidad por cáncer de mama. Sobre la base de todos los ensayos, la reducción es de un 20%, pero como el efecto es menor en los ensayos de calidad más alta, una estimación más razonable es de una reducción del 15% en el riesgo relativo. Basado en el nivel de riesgo de las mujeres en estos ensayos, la reducción del riesgo absoluto fue del 0,05%. El cribaje (screening) también provoca sobrediagnóstico y sobretratamiento, con un aumento del 30% en la estimación o un aumento del 0,5% en el riesgo absoluto. Lo anterior significa que por cada 2000 mujeres a las que se les recomienda realizarse el cribaje (screening) durante diez años, en una se prolongará su vida. Además, diez mujeres sanas, que no se hubieran diagnosticado si no se les hubiera realizado el cribaje (screening), se diagnosticarán como pacientes con cáncer de mama y recibirán tratamiento innecesariamente. Por lo tanto, no está claro si el cribaje (screening) presenta más beneficios que daños. Las mujeres a las que se les recomienda realizarse el cribaje (screening) deben estar completamente informadas sobre los beneficios y los daños.

Estrategias de seguimiento para mujeres bajo tratamiento por cáncer de mama precoz (2004)

La actualización reciente confirma que el examen físico regular y la mamografía anual son tan eficaces como los métodos más intensivos de control para detectar el cáncer de mama recidivante.

Con frecuencia se realizan exámenes de seguimiento en las mujeres después del tratamiento primario para el cáncer de mama. Esto se realiza para detectar recidivas en un estadio inicial y comenzar rápidamente con el tratamiento para las recaídas. Estas pruebas pueden incluir exámenes hepáticos, marcadores tumorales, radiografías de tórax y pruebas de sangre y función hepática. La revisión de ensayos encontró que los programas de seguimiento basados en el examen físico regular y la mamografía anual parecen ser tan eficaces como los enfoques más intensivos. Esto se midió mediante la detección de las recidivas del cáncer, la supervivencia general y la calidad de vida.

Mastectomía profiláctica para la prevención del cáncer de mama (2004)

Las mujeres deben tener en cuenta su verdadero riesgo de desarrollar cáncer de mama y las limitaciones de las pruebas actuales al considerar la mastectomía profiláctica.

La extracción quirúrgica de ambas mamas para prevenir el cáncer de mama (mastectomía profiláctica bilateral o BPM) puede reducir la incidencia de cáncer de mama y mejorar la supervivencia en mujeres con alto riesgo de padecer cáncer de mama, pero los estudios presentan limitaciones metodológicas. Después de la BPM, la mayoría está satisfecha con su decisión, pero está menos satisfecha con los resultados estéticos e imagen corporal. Muchas requieren cirugías adicionales. La mayoría experimenta una menor preocupación en relación con el cáncer, pero dado que las mujeres sobrestiman su riesgo de padecer cáncer de mama, deben comprender su verdadero riesgo al considerar la BPM. En mujeres que padecieron cáncer en una mama (y, por lo tanto, corren un mayor riesgo de desarrollar un cáncer primario en la otra mama), extirpar la otra mama puede reducir la incidencia de cáncer en ella, pero no existen pruebas suficientes de que esto mejora la supervivencia.

Quimioterapia con un agente único versus quimioterapia de combinación para el cáncer de mama metastásico (2005)

El cáncer de mama avanzado (metastásico) es el cáncer que se ha diseminado más allá de la mama. El tratamiento incluye generalmente la quimioterapia (fármacos anticancerosos) para tratar de reducir el cáncer. Los fármacos se pueden usar solos o en combinación. El tratamiento se puede hacer más o menos intensivo al ajustar el número de fármacos utilizados en combinación. Esta revisión comparó los ensayos con un fármaco único con aquellos con dos o más fármacos en combinación, para las mujeres con cáncer de mama avanzado. La quimioterapia que emplea los fármacos combinados mejoró la supervivencia y redujo la progresión del cáncer. Sin embargo, el uso de las combinaciones de los fármacos de quimioterapia también dio lugar a más efectos adversos, incluidos alopecía, náuseas y vómitos.

Quimioterapia de dosis altas y trasplante autólogo de médula ósea o células madre versus quimioterapia convencional para mujeres con cáncer de mama metastásico (2005)

Actualmente, no hay pruebas suficientes para afirmar que las mujeres con cáncer de mama metastásico vivan más tiempo si reciben quimioterapia de dosis alta con trasplante de médula ósea o células madre periféricas.

Quimioterapia de dosis altas y trasplante autólogo de médula ósea o células madre versus quimioterapia convencional para mujeres con cáncer de mama precoz de mal pronóstico (2005)

Las mujeres que tienen ganglios linfáticos positivos múltiples cuando se diagnostican por primera vez tienen un alto riesgo de enfermedad recurrente. La quimioterapia convencional ha limitado el éxito y es insegura en las dosis altas dado que lesiona la médula ósea. Un tratamiento considerado alentador fue dar a las mujeres las dosis muy altas de la quimioterapia seguida del trasplante de células madre para regenerar su médula ósea. Una revisión de trece estudios informó que el tratamiento de dosis altas no aumentó la supervivencia global comparada con el tratamiento convencional, aunque las enfermedades reaparecieron con menor frecuencia dentro de los tres o cuatro primeros años. Los efectos secundarios de tratamiento fueron mucho peores en el grupo de dosis altas.

Quimioterapia sola versus hormonoterapia sola para el cáncer de mama metastásico (2003)

El objetivo del estudio fue revisar las pruebas y determinar si es la quimioterapia o la hormonoterapia la que tiene el efecto más beneficioso en los resultados de tratamiento (supervivencia, tasa de respuesta, toxicidad y calidad de vida).

Se seleccionaron los ensayos aleatorios que comparan los efectos de quimioterapia sola con hormonoterapia sola en puntos finales preespecificados en el cáncer de mama metastásico.

El análisis primario del efecto global usando proporciones de riesgo derivadas de curvas de supervivencia publicadas incluyó seis ensayos (692 mujeres). No se observó ninguna diferencia significativa (PR=0,94; IC del 95% - 0,79; 1,12, p=0,5). Una prueba de heterogeneidad fue de p=0,1.

Una estimación combinada de tasas de respuesta informadas en ocho ensayos que incluyeron 817 mujeres muestra una ventaja significativa de la quimioterapia sobre la hormonoterapia con RR=1,25 (1,01-1,54; p=0,04). Sin embargo, los dos ensayos más grandes mostraron tendencias opuestas, y una prueba de heterogeneidad fue de p=0,0018.

Había poca información disponible sobre toxicidad y calidad de vida. Seis de los siete ensayos publicados de forma completa hicieron comentarios sobre el incremento de la toxicidad con la quimioterapia, mencionando náuseas, vómitos y alopecia. Tres de los siete mencionaron aspectos sobre la calidad de vida, y tuvieron resultados diferentes. Sólo un ensayo midió formalmente la calidad de vida, concluyendo que ésta era mejor con quimioterapia.

Se concluyóo que en pacientes con cáncer de mama metastásico y donde hay receptores hormonales, se recomienda tratar inicialmente con hormonoterapia en lugar de quimioterapia, a menos que la enfermedad sea de progresión rápida.

Regímenes antibióticos antitumorales para el cáncer de mama metastásico (2004)

A los fármacos de quimioterapia como la doxorrubicina se los llama antibióticos antitumorales. Los antibióticos antitumorales dañan las células cancerosas y ayudan a prevenir su multiplicación. Los efectos adversos incluyen leucopenia, náuseas, vómitos y a veces, lesiones en el músculo cardíaco. La revisión encontró que la quimioterapia que incluyó antibióticos antitumorales tuvo mayores probabilidades de causar una respuesta tumoral pero no mejoró la supervivencia de las mujeres con cáncer de mama avanzado comparado con la quimioterapia que no contenía estos tipos de fármacos. La doxorrubicina y los fármacos relacionados pueden disminuir la evolución del cáncer y también aumentar los efectos adversos, como la insuficiencia cardiaca.

Regímenes con platino para el cáncer de mama metastásico (2004)

El cáncer de mama avanzado (metastásico) es el cáncer que se ha propagado más allá de la mama. El tratamiento incluye generalmente la quimioterapia para tratar de reducir el cáncer. Los fármacos pueden usarse solos o en combinación. El cisplatino y el carboplatino son fármacos de quimioterapia con platino, que pueden interactuar con otros tratamientos. Los efectos adversos incluyen neutropenia,  vómitos, alopecía, anemia y daño renal. La revisión de los ensayos halló que la quimioterapia con platino causa más efectos adversos que otras opciones, sin producir beneficios adicionales de supervivencia para las mujeres en sus primeros tratamientos para el cáncer de mama avanzado. Una excepción potencial puede ser cuando se combinan los fármacos de platino con trastuzumab (Herceptin). Sin embargo, no hay pruebas definitivas en la actualidad. Los ensayos están en curso.

Regímenes con taxanos para el cáncer de mama metastásico (2005)

El cáncer de mama avanzado (metastásico) es el cáncer que se ha extendido más allá de la mama. El tratamiento generalmente incluye quimioterapia para intentar reducir el cáncer. Los fármacos se pueden emplear solos o en combinación. El paclitaxel y el docetaxel son fármacos quimioterapéuticos conocidos como taxanos. Los taxanos pueden evitar que las células cancerosas se dividan y reproduzcan. Los efectos adversos pueden incluir náuseas, vómitos y alopecía, así como reacciones alérgicas que se pueden disminuir mediante una premedicación. La revisión encontró que la quimioterapia que incluyó taxanos mejoró la supervivencia y redujo la progresión del cáncer de mama avanzado. Se necesitan ensayos adicionales para determinar qué regímenes de quimioterapia son más efectivos.

Tamoxifeno para el cáncer de mama precoz

Duración y status del receptor de estrógenos

En mujeres con tumores pobres en receptores estrogénicos, el tamoxifeno no resultó efectivo sobre la recurrencia o la mortalidad independientemente de la duración del tratamiento. En mujeres con receptores estrogénicos positivos, una duración mayor del tratamiento con tamoxifeno produjo mayores beneficios en la reducción de la recurrencia  y mortalidad. Los resultados sobre la recurrencia como primer suceso y sobre mortalidad fueron similares en cuanto a la magnitud y el efecto del tamoxifeno.

Status ganglionar

El tamoxifeno fue igualmente efectivo en mujeres con ganglios negativos que en mujeres con ganglios positivos.
Duración del efecto

Los beneficios sobre la recurrencias son aparentemente precoces, apareciendo durante el primer año. Después de cinco años no parecen existir diferencias. Los beneficios sobre la mortalidad no son relevantes en los primeros años pero se incrementan progresivamente, al menos durante 10 años de seguimiento.
Dosis

La dosis de tamoxifeno usada suele ser de 20 mg, o de 30-40 mg. No hubo diferencias entre los resultados obtenidos con diferentes dosis.

Edad

El tamoxifeno fue efectivo en todas las mujeres mayores de 50 años. También se beneficiaron las mujeres menores de 50 años que recibieron cinco años de tratamiento (Figura 3), pero el beneficio fue menor en mujeres menores de 50 años con dos y, sobre todo, con un año de tratamiento con tamoxifeno.

Riesgo-beneficio

En la Tabla 1 se enumeran los beneficios en términos de recurrencia y muerte durante 10 años en 1000 mujeres con receptor estrogénico positivo y ganglios positivos. También muestra los efectos en términos de cáncer de mama contralateral, cáncer colorrectal, cáncer endometrial y muerte por cáncer endometrial, además de la mortalidad por cualquier causa excepto cáncer de mama o cáncer endometrial. Se comprueba que los beneficios superan ampliamente el riesgo.

 

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Carcinoma colorrectal

(ver también cirugía del colon y recto )

Calidad de vida después de la resección rectal por cáncer con o sin colostomía permanente (2004)

No existen diferencias observables en la calidad de vida en los pacientes con cáncer rectal con un ostoma permanente en comparación con los pacientes sin ostoma.Para los pacientes con un diagnóstico de cáncer rectal, la cirugía es el tratamiento definitivo. El resultado quirúrgico es un intestino restaurado o la formación de un ostoma. Tradicionalmente, la formación de una colostomía se consideró como un resultado no favorable, ya que se considera que la calidad de vida de los pacientes con ostoma es inferior en comparación con aquella de los pacientes sin ostoma. Los estudios incluidos en esta revisión no apoyan esta presuposición, aunque no pueden establecerse conclusiones firmes.

Cirugía curativa para la obstrucción causada por un carcinoma colorrectal izquierdo primario: ¿resección primaria o resección en etapas? (2004)

No hay pruebas sólidas sobre si la liberación de la obstrucción intestinal y la extirpación del cáncer deben realizarse en un solo paso o en un procedimiento en pasos, cuando el cáncer se localiza en el colon izquierdo. El cáncer colorrectal (intestino) es frecuente. Puede causar obstrucción intestinal, con la consiguiente dilatación severa del intestino y estómago, dolor y vómitos. La intervención quirúrgica se usa para tratar de eliminar la obstrucción, así como el cáncer. Cuando el cáncer se localiza en el colon derecho, la obstrucción y el cáncer desaparecen al mismo tiempo. Si el cáncer se localiza en el colon izquierdo o el recto, es conveniente que se libere al paciente de la obstrucción y del cáncer mediante procedimientos quirúrgicos separados.Esta revisión no encontró evidencia en los ensayos comparativos que indique cuál de estas técnicas es preferible para las personas con cáncer de colon izquierdo. Por lo tanto, se necesita investigación adicional.

Evaluación de la eficacia y efectividad del cribado poblacional del cáncer colorrectal. Aplicabilidad en el Sistema Nacional de Salud

El cáncer colorrectal es un importante problema de salud cuya incidencia va en aumento, surgiendo la mayoría de estos cánceres de pólipos adenomatosos benignos, siendo posible la extirpación de estas lesiones precursoras. El largo intervalo de tiempo entre la aparición del pólipo y la transformación en cáncer, permite su detección en el periodo presintomático. La prueba de cribado que debería ser utilizada como test primario sería el de sangre oculta en heces, debido a la evidencia de los ensayos clínicos que proponen una reducción de la mortalidad para el cáncer de dicha localización, presentando además, un buen cociente riesgo/beneficio y coste/efectividad.

Los programas de cribado poblacional son proyectos complejos que necesitan de estudios de efectividad acerca de la adecuación de su puesta en marcha. La introducción de un programa de cribado debe ser tomada con mucha precaución y una vez tomada esta decisión, hay que tener en cuenta la enorme labor organizativa necesaria para su implantación y mantenimiento, así como los elevados costes requeridos para que dicho programa sea factible y se garantice un programa de calidad.

Estrategias de seguimiento para pacientes tratados por cáncer colorectal no metastásico (2006)

Los resultados de esta revisión sugieren un beneficio de supervivencia global al intensificar el seguimiento de pacientes después de la cirugía curativa para el cáncer colorrectal. Debido a la amplia variación entre los programas de seguimiento usados en los estudios incluidos, no es posible inferir a partir de los datos la mejor combinación y frecuencia de visitas a la clínica (o al consultorio de familia), las pruebas de sangre, procedimientos endoscópicos e investigaciones radiológicas para aumentar al máximo los resultados para estos pacientes. Tampoco fue posible estimar los daños o costes potenciales derivados de la intensificación del seguimiento para estos pacientes, con el fin de adoptar un enfoque coste-efectivo en esta área clínica. Es probable que ensayos clínicos amplios en curso o a punto de comenzar aporten información adicional valiosa para aclarar estas áreas de incertidumbre clínica.

Fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y aspirina para la prevención de adenomas y carcinomas colorrectales (2004)

El cáncer colorrectal es frecuente en todo el mundo pero especialmente prevalente en países industrializados. Los genes, la dieta y el estilo de vida son factores importantes en el desarrollo de cáncer colorrectal. Los estudios experimentales con animales, y los estudios observacionales sugirieron que los fármacos antiinflamatorios no esteroides y la aspirina pueden reducir el desarrollo de cáncer colorrectal y la recurrencia de adenomas en pacientes con poliposis adenomatosa familiar (PAF).

La revisión encontró algunas pruebas que favorecen la efectividad de la aspirina en la reducción del riesgo de adenomas colorrectales esporádicos recurrentes. Además, existen pruebas de estudios a corto plazo que favorecen la regresión, pero no la eliminación o prevención de adenomas colorrectales en PAF con los AINE. La revisión sugiere que se realicen más investigaciones sobre el papel de los AINE a largo plazo.

Fibra dietética para la prevención de carcinomas y adenomas colorrectales (2001)

Actualmente, no hay pruebas de los ECA que sugieran que una mayor ingesta de fibra dietética reduzca la incidencia o recurrencia de pólipos adenomatosos en un período de dos a cuatro años.

Quimioterapia complementaria de la arteria hepática para pacientes sometidos a resección o ablación del cáncer colorrectal con metástasis hepática (2006)

Los pacientes que mueren de cáncer colorrectal mueren generalmente de, o al menos con, metástasis hepáticas. Por otro lado, las metástasis hepáticas aisladas pueden, en ocasiones, resecarse con perspectivas de curación, si la enfermedad metastásica no está presente en otro sitio. Después de realizar la resección hepática para las metástasis del cáncer colorrectal, el sitio más frecuente del fracaso del tratamiento es en la parte restante del hígado. Por ese motivo se ha propuesto que la quimioterapia se administre en la arteria hepática después de la cirugía para tratar la enfermedad microscópica que se encuentra en la parte restante del hígado. Esta revisión sistemática evalúa los ensayos aleatorios que han abordado la eficacia de esta quimioterapia adicional. Siete estudios se han publicado en este ámbito y el análisis combinado demuestra que la quimioterapia de la arteria hepática no mejora la supervivencia.

Quimioterapia paliativa para el cáncer colorrectal metastásico avanzado (1999)

La quimioterapia es efectiva para prolongar el momento de la progresión de la enfermedad y la supervivencia de los pacientes con cáncer colorrectal avanzado. El beneficio de la supervivencia puede ser subestimado por este metanálisis, ya que una proporción de pacientes en el brazo de control de algunos ensayos recibió quimioterapia. No se encontraron diferencias relacionadas con la edad en la efectividad de la quimioterapia, pero los pacientes ancianos están poco representados en los ensayos. La toxicidad del tratamiento y el impacto en la calidad de vida y el control de los síntomas han sido evaluados de forma inadecuada en la mayoría de los ensayos y se necesitan investigaciones adicionales para aclarar los beneficios paliativos de la quimioterapia.

Suplementos dietéticos con calcio para la prevención del cáncer colorrectal y los pólipos adenomatosos (2007)

Se ha sugerido, en función de los estudios observacionales y de los marcadores de laboratorio, que el calcio dietético puede proteger contra el cáncer colorrectal. Esta revisión sistemática de la literatura identificó 2 estudios de intervención, controlados con placebo, aleatorios y bien diseñados, que involucraron a 1 346 sujetos a quienes se les realizó un seguimiento durante 3 a 4 años. Los resultados sugieren que puede haber un efecto protector moderado (OR: 0,74; IC: 0,58 a 0,95) para los suplementos dietéticos de al menos 1 200 mg de calcio elemental por día en el desarrollo de pólipos adenomatosos colorrectales. Sin embargo, ningún ensayo ha demostrado directamente el efecto de los suplementos de calcio en el desarrollo de cáncer colorrectal.

Transfusiones de sangre perioperatorias para la recidiva del cáncer colorrecal (2006)

La mejoría de la supervivencia de los aloinjertos renales mediante transfusiones previas al trasplante alertó a la comunidad médica sobre el posible efecto perjudicial de las transfusiones en pacientes tratados por cáncer.

El presente metanálisis procura evaluar la función de las transfusiones de sangre perioperatorias (TSP) en la recidiva del cáncer colorrectal. Se obtiene mediante la validación de los resultados de un metanálisis publicado anteriormente (Amato 1998); y mediante su actualización a diciembre de 2004.

Los pacientes que fueron sometidos a resección curativa del cáncer colorrectal (clasificados como estadios de Dukes A-C, estadios de Astler-Coller A-C2, o estadios de TNM T1-3a/N0-1/M0) se incluyeron si habían recibido cualquier cantidad de hemoderivados dentro del mes posterior a la cirugía. Se excluyeron los pacientes con metástasis distantes a la cirugía, y los estudios con seguimiento corto o sin datos.

Se confirmaron los resultados del metanálisis de 1998, con variaciones pequeñas en algunas estimaciones. La actualización en diciembre de 2004 llevó a la identificación de 237 referencias. Se excluyeron 201 referencias porque analizaban la supervivencia (n = 22), eran publicaciones duplicadas (n = 26), cartas/revisiones (n = 66) o no tenían datos (n = 87). Se incluyeron 36 estudios sobre 12 127 pacientes: 23 mostraron un efecto perjudicial de la TSP; 22 usaron también análisis multivariables, y 14 encontraron que la TSP era un factor pronóstico independiente. Las estimaciones agrupadas del efecto de la TSP sobre la recidiva del cáncer colorrectal produjeron un OR general de 1,42 (IC del 95%: 1,20 a 1,67) contra los pacientes transfundidos en los ensayos controlados aleatorios. Los metanálisis estratificados confirmaron estos resultados, también cuando los pacientes se estratificaron por sitio y estadio de la enfermedad. El efecto de la TSP se observó de forma independiente del tiempo, tipo y de una manera relacionada con la dosis, aunque se detectó heterogeneidad. Los datos sobre las técnicas quirúrgicas no estaban disponibles para el análisis adicional.

Este metanálisis actualizado confirma los resultados anteriores. Todos los análisis apoyan la hipótesis de que la TSP tiene un efecto perjudicial sobre la recidiva del cáncer colorrectal curable. Sin embargo, ya que se detectó heterogeneidad y no podían establecerse conclusiones sobre el efecto de la técnica quirúrgica, todavía no puede afirmarse una relación causal. Parecen necesarias las indicaciones cuidadosamente restringidas para la TSP.

Carcinoma esofágico

Braquiterapia endoluminal en el tratamiento del cáncer de esófago (2010)

La braquiterapia con carácter paliativo podría considerarse en cánceres de esófago con lesiones irresecables o metástasis a distancia. En ellos, la braquiterapia de alta tasa de dosis mostró ser un método rápido y efectivo de alivio de la disfagia y una alternativa adecuada a los stents. Las dosis recomendables oscilarían entre 12-15 Gy, con fraccionamiento de la misma. La braquiterapia podría utilizarse también en tumores localizados y de bajo estadio, cuando no sean operables o cuando los pacientes rechacen la cirugía, tengan una edad elevada o una mala condición clínica. Los principales efectos adversos de la técnica son el desarrollo de estenosis esofágica y fístulas y la hemorragia. Complicaciones menores son el dolor retroesternal leve y la esofagitis post-radiación

Cirugía vs endoterapias radicales para el cáncer temprano y la displasia de alto grado en el esófago de Barrett (2009)

Esta revisión Cochrane informó la falta de ensayos controlados aleatorios para comparar las opciones de tratamiento en esta área vital, por lo tanto se deben realizar ensayos con carácter de urgencia. El uso actual de endoterapias en la atención de pacientes con cáncer temprano o displasia de alto grado del esófago de Barrett debe ser una recomendación del equipo multidisciplinario que participa en la atención individual. Se deben realizar ensayos controlados aleatorios de forma adecuada que comparen la cirugía con las endoterapias antes de que se puedan establecer conclusiones.

Quimioterapia para el carcinoma metastásico del esófago y cardias (2006)

El cáncer de esófago es la octava causa más frecuente de cáncer y tiene una mortalidad elevada. Para muchos pacientes, la enfermedad ya se ha diseminado a otras partes del cuerpo antes de que se les diagnostique el cáncer y la cura no es posible. La quimioterapia se utiliza cada vez más para pacientes con enfermedad metastásica, con el objetivo de controlar el crecimiento tumoral y prolongar la supervivencia. Esta revisión de dos ensayos con 42 participantes muestra que aunque los resultados de la quimioterapia son alentadores, aún no se ha comprobado que tal tratamiento prolongue la supervivencia y/o mejore la calidad de vida de los pacientes con cáncer metastásico de esófago. De allí que se necesitan investigaciones adicionales antes de que la quimioterapia pueda considerarse la atención estándar en este contexto.

Quimioterapia preoperatoria para el cáncer de esófago torácico resecable (2006)

La cirugía ha sido el tratamiento de elección para el cáncer de esófago localizado. Numerosos estudios han investigado si la quimioterapia preoperatoria seguida de cirugía produce una mejoría en las tasas de cura, aunque los informes individuales han sido conflictivos. Por lo tanto, se justifica la realización de una actualización sistemática explícita sobre la función de la quimioterapia preoperatoria en el tratamiento del cáncer de esófago torácico resecable.

El objetivo de esta revisión es determinar el papel de la quimioterapia preoperatoria en pacientes con carcinomas de esófago torácico resecables.

Se incluyeron en el estudio todos los ensayos de pacientes con carcinomas del esófago potencialmente resecables (de cualquier tipo histológico) que se asignaron al azar para recibir o no quimioterapia  antes de la cirugía.

Hubo 11 ensayos aleatorios que incluyeron 2019 pacientes. Ocho ensayos (1729 pacientes) informaron detalles suficientes sobre la supervivencia para su inclusión en un metanálisis de la medida de resultado primaria. Hubo algunas pruebas para sugerir que la quimioterapia preoperatoria mejora la supervivencia, pero no fueron definitivas (CRI: 0,88; IC del 95%: 0,75 a 1,04).

No hubo pruebas para sugerir que la tasa general de resecciones (RR: 0,96; IC del 95%: 0,92 a 1,01) o la tasa de resecciones completas (R0) (RR: 1,05; IC del 95%: 0,97 a 1,15) difieran entre el brazo de quimioterapia preoperatoria y la cirugía sola. No hay pruebas de que las tasas de recurrencia tumoral (RR: 0,81; IC del 95%: 0,54 a 1,22) o las de complicaciones no mortales (RR: 0,90; IC del 95%: 0,76 a 1,06) difieran para la quimioterapia preoperatoria en comparación con la cirugía sola. Los ensayos informaron riesgos de toxicidad con la quimioterapia que variaban del 11% al 90%.

Se concluyó que la quimioterapia preoperatoria más cirugía parece ofrecer una ventaja de supervivencia en comparación con la cirugía sola para el cáncer de esófago torácico resecable, pero las pruebas no son definitivas. Existen algunas pruebas de que la toxicidad y la mortalidad preoperatoria están asociadas a la quimioterapia.

Quimioterapia y radioterapia combinadas (sin cirugía) versus radioterapia sola para el carcinoma de esófago localizado (2005)

El cáncer del esófago es un cáncer potencialmente letal con relativamente pocos síntomas hasta que está avanzado. Las personas con cáncer esofágico tienen una tasa de supervivencia baja. El cáncer rápidamente se disemina y no siempre muestra síntomas en el sitio original de la enfermedad. La cirugía es una opción, y la radioterapia y la quimioterapia también se usan. También puede ofrecerse una combinación de radioterapia y quimioterapia (RTQT) cuando la cirugía no se considera apropiada. La revisión de ensayos encontró evidencia de que la radioterapia y la quimioterapia combinadas son más eficaces que la radioterapia sola para el cáncer del esófago que no se ha diseminado, pero con toxicidades significativas. En pacientes con un buen estado de salud general y cuando se ha discutido exhaustivamente el riesgo-beneficio con el paciente, debería considerarse la RTQT concomitante para el tratamiento del cáncer de esófago en vez de la radioterapia sola.

Radioterapia preoperatoria para el carcinoma esofágico (2005)

Si el tumor no se diseminó, la cirugía suele ser el tratamiento estándar para el cáncer de esófago. La cirugía para extirpar el cáncer puede ayudar a que los pacientes vivan más tiempo, aun así el pronóstico continúa siendo malo. Los ensayos han intentado usar radioterapia antes de la cirugía. Se esperaba que esto redujera el tamaño del tumor, lo hiciera menos propenso a propagarse y permitiera a los pacientes vivir más tiempo. Sin embargo, según los ensayos existentes, no hubo pruebas claras de que la radioterapia preoperatoria mejore la supervivencia de los pacientes con cáncer esofágico potencialmente resecable. Estos resultados indican que si los regímenes de radioterapia preoperatoria mejoran la supervivencia, es probable que el efecto sea modesto con una mejoría absoluta de supervivencia de entre el 3% y el 4%. Para detectar de manera confiable tal mejoría (desde un 15% a un 20%), se necesitarían ensayos o un metanálisis de alrededor de 2000 pacientes (poder estadístico del 90%, nivel de significación del 5%).

Carcinoma gástrico

Drenaje vs ningún drenaje abdominal postgastrectomía en el cáncer gástrico (2011)

La gastrectomía sigue siendo el método terapéutico primario para el cáncer gástrico resecable. Se cree que los drenajes abdominales pueden ayudar a la detección y el drenaje más tempranos de la fístula anastomótica, y a la prevención de los abscesos intraabdominales. No existe consenso acerca de la colocación sistemática de drenajes abdominales después de la gastrectomía para el cáncer gástrico. Esta revisión incluyó cuatro ECA con 438 pacientes para evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del drenaje abdominal sistemático posgastrectomía para el cáncer gástrico. Los resultados mostraron que los drenajes aumentaron los daños mediante la prolongación de la duración de la cirugía y la estancia hospitalaria posoperatoria y dieron lugar a complicaciones relacionadas con el drenaje sin proporcionar ningún beneficio adicional para los pacientes con cáncer gástrico sometidos a la gastrectomía. No existen pruebas convincentes para apoyar el uso sistemático de los drenajes después de la gastrectomía para el cáncer gástrico.

Quimioterapia para el cáncer gástrico avanzado (2004)

Actualmente el cáncer gástrico ocupa el segundo lugar en cuanto a la mortalidad global por cáncer. Entre un 80% y 90% de todos los pacientes se diagnostican en un estadio avanzado, cuando el tumor es inoperable, o bien desarrollan una recidiva dentro de los cinco años. La quimioterapia mejora claramente la supervivencia en comparación con el mejor tratamiento de apoyo solo. Además, la quimioterapia de combinación mejora aún más la supervivencia en comparación con el 5-FU como agente único. Entre los regímenes de quimioterapia de combinación estudiados, se obtienen mejores resultados de supervivencia con los regímenes de 5-FU, antraciclinas y cisplatino. Entre los mismos, el ECF (epirubicina, cisplatino y 5-FU por infusión venosa) es el mejor tolerado. Sin embargo, las quimioterapias de combinación presentan tasas más altas de efectos adversos, y su impacto sobre la calidad de vida de los pacientes no se ha estudiado de forma adecuada.

Resección endoscópica de la mucosa para el cáncer gástrico precoz (2005)

Faltan ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que se compare la resección endoscópica de la mucosa (REM) con la gastrectomía para el cáncer gástrico temprano (CGT). Se necesitan ensayos controlados aleatorios bien diseñados para determinar los efectos de la REM en comparación con la gastrectomía.
Se discuten los resultados de ensayos controlados no aleatorios.

Técnica de disección de ganglios linfáticos extendida versus limitada para el adenocarcinoma gástrico (2003)

Los cirujanos discrepan acerca de los beneficios y los riesgos de la eliminación completa de ganglios linfáticos durante la gastrectomía por cáncer.

El objetivo de este estudio fue evaluar la mortalidad perioperatoria y la supervivencia luego de la resección limitada o extendida de ganglios linfáticos durante la gastrectomía por cáncer.

Se seleccionaron los estudios publicados después de 1970 que informaban tasas de supervivencia y mortalidad postoperatoria a los cinco años y que definían claramente la disección de ganglios realizada. Se excluyeron los estudios abiertos con pacientes que recibían quimioterapia perioperatoria y las comparaciones con un claro sesgo sistemático de la asignación al tratamiento. Se consideraron por separado los ensayos controlados aleatorios (ECA), las comparaciones no aleatorias y los estudios observacionales.

Se analizaron dos comparaciones aleatorias y dos no aleatorias de disección de ganglios limitada (D1) versus extendida (D2) y 11 estudios de cohortes de resección D1 o D2. El metanálisis de los ensayos aleatorios no reveló ningún beneficio de supervivencia para la disección de ganglios linfáticos extendida (cociente de riesgo = 0,95; IC del 95%: 0,83 a 1,09), aunque sí mostró un incremento en la mortalidad postoperatoria (RR 2,23; IC del 95%: 1,45 a 3,45). Los análisis de subgrupos preespecificados sugirieron un posible beneficio para tumores en estadio T3+ (RR = 0,68; IC del 95%: 0,42 a 1,10). Las comparaciones no aleatorias no mostraron beneficios significativos de supervivencia para la disección extendida (RR 0,92; IC del 95%: 0,83 a 1,02) pero la mortalidad disminuyó (RR 0,65; IC del 95%: 0,45 a 0,93). Los análisis de subgrupos mostraron un beneficio evidente en los estadios II y IIIa de la UICC. Los estudios observacionales de la resección D2 informaron una mejoría en la mortalidad y en la supervivencia más marcada que la observada con la cirugía D1, pero los ámbitos fueron notablemente diferentes.

Se concluyó que la disección D2 conllevaba un incremento en el riesgo de mortalidad asociado a la resección del bazo y del páncreas y posiblemente, a la inexperiencia y el bajo número de casos. Los estudios aleatorios no muestran pruebas de beneficios en la supervivencia global, pero sí un posible beneficio en los tumores T3+. Estos resultados pueden confundirse con las curvas de aprendizaje quirúrgico y el cumplimiento deficiente del cirujano. Las comparaciones no aleatorias sugieren un posible beneficio de supervivencia para la D2 en los estadios intermedios de la UICC. Los estudios observacionales exhiben una supervivencia a los cinco años y una baja mortalidad operatoria después de la disección D2 en unidades con experiencia, y malos resultados luego de la disección D1 en unidades no especializadas. Se necesitan otros estudios que eliminen los efectos de la curva de aprendizaje, la contaminación y la falta de cumplimiento, para evaluar la disección D2 en el estadio intermedio de cáncer gástrico.

Carcinoma hepatocelular

Ablación térmica por radiofrecuencia versus otras intervenciones para el carcinoma hepatocelular (2004)

La ablación térmica por radiofrecuencia parece ser una técnica potencialmente alentadora para el tratamiento del carcinoma hepatocelular pequeño. Sin embargo, se necesitan más ensayos clínicos aleatorios.

Alfafetoproteína y ultrasonografía hepática para el cribaje (screening) de cáncer de hígado en pacientes con hepatitis B crónica (2003)

No hay suficientes ensayos de calidad para apoyar o refutar el cribaje (screening) en pacientes con HBsAg positivo para HCC. Es posible que el cribaje (screening) sea efectivo, pero también que el daño causado por el cribaje (screening)/tratamiento supere cualquier beneficio. Se requieren más ensayos aleatorios amplios y mejor diseñados.

Tamoxifeno para el carcinoma hepatocelular (2004)

El carcinoma hepatocelular es una causa común de muerte por cáncer en todo el mundo. Generalmente es mortal en los pacientes que no pueden ser tratados con cirugía u otros tratamientos locales. El tamoxifeno es un fármaco antiestrógeno, que se ha probado en el carcinoma hepatocelular avanzado. Los revisores identificaron diez ensayos que evalúan el efecto del tamoxifeno en la supervivencia, la calidad de vida, el tamaño tumoral y los efectos secundarios del tratamiento en el carcinoma hepatocelular avanzado. El tamoxifeno no tuvo efectos significativos sobre la supervivencia o el tamaño tumoral. El tamoxifeno no mejoró la calidad de vida.

Carcinoma pancreático

Stents biliares paliativos para el carcinoma pancreático obstructivo (2006)

Esta revisión indica que los stents endoscópicos son preferibles a la cirugía en la paliación de la obstrucción biliar distal maligna causada por cáncer pancreático. La elección de stents plásticos o metálicos depende de la supervivencia esperada en los pacientes; los stents metálicos difieren de los plásticos sólo en cuanto al riesgo de obstrucción biliar recurrente. Se han estudiado principalmente los stents de polietileno y los stents de aleación de acero inoxidable (Wallstent).

La mayoría de los pacientes con cáncer pancreático presentan la enfermedad en estadio tardío lo que causa obstrucción biliar distal e ictericia. Las opciones de tratamiento disponibles para estos pacientes son la derivación quirúrgica con bypass (SBP, del inglés "surgical by-pass") o la colocación de stents endoscópicos (SE) de la obstrucción maligna. Esta revisión compara 21 ensayos controlados aleatorios que usaron derivación quirúrgica, stents endoscópicos metálicos o stents endoscópicos plásticos en pacientes con obstrucción biliar maligna. No hubo datos disponibles para el cáncer pancreático solo, pero esta enfermedad constituyó la causa principal de obstrucción biliar maligna en estos ensayos.

Catéter venoso central

Antibióticos profilácticos para prevenir las infecciones tempranas por grampositivos del catéter venoso central en pacientes oncológicos (2006)

Cada vez es mayor el uso de catéteres venosos centrales (CVC) canalizados a largo plazo para el tratamiento de los pacientes de oncología. A pesar de las guías internacionales para la inserción estéril, el mantenimiento y el uso apropiado del catéter, las infecciones son todavía una complicación de los CVC canalizados. La mayoría de las infecciones son provocadas por bacterias grampositivas. Las estrategias de prevención antimicrobianas contra estos microorganismos podrían disminuir potencialmente la mayoría de las infecciones relacionadas con los CVC canalizados. El objetivo de esta revisión fue evaluar la eficacia de los antibióticos en la prevención de las infecciones tempranas por CVC canalizados.

Esta revisión se centró primero en los ensayos controlados aleatorios (ECA) donde se administraron antibióticos antes de la inserción del catéter. Los resultados indican que no hay pruebas de que sea beneficioso administrar un antibiótico antes de la inserción del catéter. El segundo objetivo de la revisión fueron los ECA donde se infundió un catéter recién insertado con una combinación de vancomicina y heparina a dosis baja. Los resultados muestran que es beneficioso infundir el catéter con la combinación de vancomicina y heparina en los pacientes con un alto riesgo inicial de infección (pacientes hematológicos que reciben quimioterapia de inducción, pacientes con neutropenia en el momento de la inserción del catéter y pacientes sometidos a transplante medular). Con la infusión de dosis pequeñas es poco probable que se induzcan resistencias bacterianas pues el antibiótico se limita a la luz del catéter (3 ml con 25 mg/ml) y no alcanza a las bacterias de la piel.

 

Apósitos de gasa y tela adhesiva y de poliuretano transparente para los catéteres venosos centrales (2003)

Se utilizan diversas clases de apósitos para la protección del catéter venoso central, incluyendo apósitos de gasa, tela adhesiva y poliuretano transparente. Estos apósitos pueden variar en durabilidad, facilidad de uso, capacidad para prevenir infecciones y reacciones de la piel. 
La revisión de los ensayos concluye que, debido a la escasez de datos, no hay pruebas suficientes para determinar la superioridad de alguno de los diferentes apósitos para prevenir la infección.
Es necesario realizar más investigaciones para identificar los apósitos para catéteres venosos centrales más apropiados. Es fundamental que todos los estudios futuros que investiguen este tema sean ensayos controlados aleatorios realizados rigurosamente.

Cicatrices hipertróficas y queloides

Cubierta de gel de silicona para la prevención y el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides (2005)

Las cicatrices hipertróficas y queloides son tipos de cicatrices anormales y pronunciadas que pueden causar problemas psicológicos y funcionales para las personas y pueden ser difíciles de tratar. La formación de cicatrices hipertróficas es más frecuente en las personas de piel clara y tiende a producirse después de una cirugía y lesiones por quemaduras, mientras que la formación de cicatrices queloides es más frecuente en las personas de piel más oscura y se produce después de lesiones triviales como picadura de insectos, colocación de pendientes y vacunación. Las cicatrices que se producen en algunos sitios del cuerpo, como la región inferior de la cara, cuello y parte superior de los brazos tienen mayores probabilidades de presentar un desarrollo anormal. La cubierta de gel de silicona es una cubierta blanda, autoadhesiva diseñada para utilizarse en piel intacta para la prevención y tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides nuevas y antiguas. Se esperaba encontrar pruebas acerca de si la cubierta de gel de silicona previene el desarrollo de cicatrices hipertróficas o queloides en personas con heridas recientemente cicatrizadas y si es efectiva para el tratamiento de cicatrices establecidas. Se realizaron búsquedas en la literatura médica para obtener ensayos clínicos controlados y aleatorios. Se encontraron 13 ensayos con 559 participantes, 3 ensayos fueron estudios de prevención, 8 evaluaron los tratamientos y 2 consideraron estrategias de prevención y tratamiento. La mayoría de los estudios fueron de calidad deficiente y no está claro si la cubierta de gel de silicona ayuda a prevenir o tratar cicatrices hipertróficas y queloides.

Cirugía del colon y recto

(ver también tromboembolismo venoso, carcinoma colorrectal )

Beneficios a corto plazo de la resección colorrectal laparoscópica (2005)

Con el tratamiento perioperatorio tradicional, la resección colónica laparoscópica muestra ventajas clínicamente pertinentes en pacientes seleccionados. Si los resultados oncológicos a largo plazo de la resección laparoscópica y convencional del carcinoma colónico muestran resultados equivalentes, se debe preferir el enfoque laparoscópico en lugar de la colectomía en los pacientes apropiados

 

Drenaje profiláctico anastomótico para la cirugía colorrectal (2004)

Esta revisión sistemática ha sido diseñada para comparar drenaje con ningún drenaje en pacientes sometidos a intervención quirúrgica colorrectal con anastomosis de intestino grueso. No hubo diferencias en ninguna de las medidas de resultado (mortalidad, dehiscencia anastomótica clínica, dehiscencia anastomótica radiológica, infección de la herida, reintervención, duración de la estancia hospitalaria, complicaciones extraabdominales). Por consiguiente, el drenaje habitual de anastomosis profiláctica después de la intervención quirúrgica colorrectal electiva carece de pruebas científicas.

 

El uso de grapas frente a la sutura manual para la anastomosis en la cirugía colorectal (2001)

Las pruebas encontradas no son suficientes para demostrar que la técnica de sutura de la anastomosis colorectal con grapas tiene alguna superioridad sobre la sutura manual, independientemente del sitio en que se realiza la anastomosis.

Se realizó una revisión sistemática con nueve ensayos controlados aleatorios (1233 pacientes, 622 fueron asignados a la sutura con grapas y 611 a la técnica manual ), en los que se comparó la seguridad y efectividad de la anastomosis con sutura con grapas versus la técnica manual en la anastomosis colorectal. Se realizó el metanálisis con el cálculo de la diferencia de riesgo y la diferencia ponderada de medias con sus correspondientes intervalos de confianza del 95%. Las medidas de resultado fueron: mortalidad, dehiscencia de la anastomosis, estenosis, hemorragia, reintervención, infección de la herida, duración de la anastomosis (tiempo requerido para realizar la anastomosis) y estadía hospitalaria. No se encontró ninguna diferencia significativa, excepto que la estenosis fue más frecuente cuando se usaron las grapas (p <0,05) y que el tiempo requerido para realizar la anastomosis fue mayor con la técnica manual.

 

Preparación mecánica del intestino para la cirugía colorrectal electiva (2004)

La preparación preoperatoria mecánica del intestino antes de la cirugía colorrectal es un tratamiento ampliamente practicado, pero su eficacia nunca se ha probado fuera de los estudios observacionales y de los experimentos en animales.Esta revisión sistemática de nueve ensayos (1592 pacientes) observó que no existen pruebas convincentes de que la preparación mecánica del intestino esté asociada a tasas reducidas de fuga anastomótica después de la cirugía colorrectal electiva. Pero por el contrario, existen pruebas de que esta intervención puede asociarse a una mayor tasa de fuga anastomótica y complicaciones de la herida. No hubo diferencias en otros resultados, como la mortalidad, la peritonitis, la reoperación, la complicación infecciosa extra-abdominal, la complicación extraabdominal no infecciosa y la infección del sitio quirúrgico. No puede recomendarse la preparación mecánica rutinaria del intestino antes de la cirugía colorrectal.

Claudicación intermitente

(ver también isquemia crónica de las extremidades)

Ácidos grasos omega-3 para la claudicación intermitente (2007)

Los ácidos grasos omega-3 parecen tener beneficios hematológicos limitados en las personas con claudicación intermitente, pero no hay pruebas de una mejora sistemática en las medidas de resultado clínicas, que constituyen las medidas de resultado primarias de esta revisión (calidad de vida, DRSD, DMR, IPTB, hallazgos angiográficos). La administración de suplementos también puede tener efectos adversos como el aumento en los niveles de colesterol total y LDL. Se necesita investigación adicional en este tema para evaluar los efectos a corto y a largo plazo sobre las medidas de resultado clínicamente más pertinentes.

 

Agentes antiplaquetarios para la claudicación intermitente (2011)

Los agentes antiplaquetarios tienen eficacia comprobada en los pacientes con CI en cuanto a la reducción de la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular. La revisión estuvo restringida a los pacientes en estadio II de Fontaine y no puede extrapolarse a los pacientes en estadio I, III o IV de Fontaine, o a los pacientes que requieren intervención quirúrgica (tratamiento endovascular, cirugía de derivación o amputación). Los resultados estuvieron muy influidos por los ensayos que utilizaron ticlopidina (una tienopiridina) como intervención antiplaquetaria, pero este agente ya no está disponible en muchos países debido a la disponibilidad del clopidogrel que tiene un mejor perfil de seguridad. Cuando la aspirina se comparó con otros agentes antiplaquetarios, no hubo evidencia de que la aspirina reporte más beneficios que la picotamida o el clopidogrel. De hecho, hubo una reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas en los pacientes tratados con un antiplaquetario alternativo, en comparación con los pacientes del grupo de aspirina. Es necesario reconsiderar el uso de la aspirina como fármaco de preferencia en la mayoría de las guías de práctica clínica, en vista de la ausencia de pruebas sobre la aspirina en comparación con las pruebas a favor de los agentes antiplaquetarios de la clase de las tienopiridinas.

En comparación con el placebo, los agentes antiplaquetarios tienen un riesgo significativo de eventos adversos (efectos secundarios GI, específicamente dispepsia, y eventos adversos que llevan al cese de tratamiento) y tanto los profesionales de la asistencia sanitaria como los pacientes deben ser conscientes de este daño potencial. Curiosamente no hubo diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de hemorragia grave entre el tratamiento antiplaquetario y el placebo, pero este resultado debe interpretarse con cautela, ya que sólo se informó en dos ensayos con un número relativamente bajo de participantes y el resultado demostró intervalos de confianza del 95% amplios.

 

Angioplastia (versus tratamiento no quirúrgico) para la claudicación intermitente (1998)

La angioplastia (intervención quirúrgica menor para reparar una arteria estrechada) puede proporcionar alivio a corto plazo de los calambres musculares y el dolor en la pierna causado por el flujo sanguíneo inadecuado (isquemia del miembro)

El síntoma más común de la enfermedad arterial en la pierna es el dolor por calambres causado por el suministro inadecuado de sangre al músculo afectado (claudicación). Con frecuencia afecta a los músculos de las pantorrillas y por lo general la causa es el ejercicio y se alivia mediante el descanso. La angioplastia es una técnica que incluye la dilatación de una arteria anormalmente estrecha debido al flujo sanguíneo inadecuado. La revisión de ensayos encontró que la angioplastia alivia los efectos de la claudicación a corto plazo, pero existen dudas acerca de los efectos a largo plazo. Se necesitan investigaciones adicionales.

 

Anticoagulantes (heparina, heparina de bajo peso molecular y anticoagulantes orales) para la claudicación intermitente (2001)

No se ha establecido ningún beneficio de la heparina, las HBPMs o los anticoagulantes orales en la claudicación intermitente.

Se ha observado un riesgo aumentado de eventos hemorrágicos importantes, sobre todo con los anticoagulantes orales. El uso de anticoagulantes para la claudicación intermitente no puede recomendarse en este momento.

 

Buflomedil para la claudicación intermitente (2007)

No se obtuvieron pruebas suficientes para demostrar los efectos de buflomedil para la claudicación intermitente

La claudicación intermitente es el dolor que aparece en una extremidad durante el ejercicio y que se alivia con el reposo. Está causado por la enfermedad arterial crónica oclusiva que reduce el diámetro de las arterias y el flujo sanguíneo a la extremidad. La intensidad del dolor depende del grado de este estrechamiento. Resultan de utilidad dejar de fumar y ejercitar regularmente. El Buflomedil es un fármaco que se cree que mejora el flujo sanguíneo a través de los vasos. La presente revisión de ensayos no encontró pruebas suficientes para demostrar que el buflomedil es eficaz para la claudicación intermitente. Se necesitan más investigaciones, especialmente ensayos controlados aleatorios.

 

Naftidrofurilo para la claudicación intermitente (2007)

En el tratamiento de la enfermedad arterial oclusiva periférica (EAOP) causada por la aterosclerosis, la modificación de los factores de riesgo desempeña una función fundamental ya que la morbilidad y la mortalidad cardiovascular son muy altas en estos pacientes. Todos los pacientes con EAOP deben recibir todas las medidas recomendadas para la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares. El tratamiento con ejercicios y el abandono del hábito de fumar son los elementos esenciales del tratamiento de la claudicación intermitente desde el comienzo, ambos para la protección cardiovascular y para el tratamiento sintomático de la EAOP misma.

Se ha promovido una serie de fármacos rotulados como agentes vasoactivos con diferentes mecanismos de acción presuntos para el tratamiento sintomático de la enfermedad arterial periférica. Sin embargo, ningún agente farmacológico se ha aceptado y usado en todo el mundo. Estos fármacos no reemplazan la modificación de factores de riesgo, los cambios en el estilo de vida y los programas de entrenamiento con ejercicios pero pueden usarse como tratamiento coadyuvante para los pacientes que no se benefician del tratamiento con ejercicios o aquellos con Se ha promovido una serie de fármacos rotulados como agentes vasoactivos con diferentes mecanismos de acción presuntos para el tratamiento sintomático de la enfermedad arterial periférica. Sin embargo, ningún agente farmacológico se ha aceptado y usado en todo el mundo. Estos fármacos no reemplazan la modificación de factores de riesgo, los cambios en el estilo de vida y los programas de entrenamiento con ejercicios pero pueden usarse como tratamiento coadyuvante para los pacientes que no se benefician del tratamiento con ejercicios o aquellos con contraindicaciones o ninguna indicación para el tratamiento invasivo. Se dispone de fármacos para los que no hay pruebas acerca de que mejoran la claudicación como la cinarizina, el ciclandelato, el ácido nicotínico, la isoxsuprina (De Backer 2000) y los ácidos grasos omega 3 (Sommerfield 2007). Los fármacos con un número limitado de estudios, que no proporcionan pruebas suficientes, son la vitamina E (Kleijnen 1998 1998) y los prostanoides (Reiter 2003). El buflomedilo y la pentoxifilina son fármacos para los cuales existen varios estudios pero son de calidad dudosa y carecen de pruebas acerca de su eficacia. (De Backer 2000). El uso de dos agentes farmacológicos es apoyado por una base de pruebas; su eficacia es limitada y se mencionan en las guías europeas y transatlánticas. Éstos son el cilostazol y el naftidrofurilo (Robless 2007; SIGN 2006; TASC II 2007)

El naftidrofurilo tiene un efecto estadísticamente considerable y clínicamente significativo en comparación con el placebo para mejorar la distancia de caminata en la claudicación intermitente los seis primeros meses después del inicio del tratamiento. Los cambios del estilo de vida como dejar de fumar, el ejercicio físico y el uso de fármacos siguen siendo pilares en la prevención y el tratamiento de la EAOP y deben acompañar la prescripción de fármacos sintomática.

 

Tratamiento con ejercicios supervisados versus no supervisados para la claudicación intermitente (2006)

La claudicación intermitente es un tipo de dolor en la pantorrilla de una o ambas piernas, desencadenado al caminar y aliviado solamente con el reposo. Es el síntoma principal de la enfermedad arterial periférica. La enfermedad arterial periférica se caracteriza por la reducción del flujo de sangre en la pierna debido al endurecimiento de las arterias o vasos sanguíneos. Se considera que el ejercicio tiene un beneficio significativo para las personas con este tipo de dolor en las piernas. Las personas deben caminar al menos tres veces por semana, ya sea por propia cuenta o al participar en un programa de ejercicios formal supervisado, que incluye caminar en una cinta rodante. Esta revisión encontró que las personas que participaron en un programa supervisado mejoraron su capacidad para caminar más que aquellas que seguían un programa de caminatas no supervisado. Después de 3 meses, las personas que siguieron en el programa supervisado con caminatas en la cinta rodante podían caminar 150 metros más que quienes realizaron ejercicios no supervisados. Previamente, caminaban alrededor de 300 metros, o 200 metros sin dolor, de manera que es probable que esta mejoría les proporcione mayor independencia. Estas conclusiones se extrajeron a partir de ocho ensayos en los cuales los participantes con claudicación intermitente se asignaron al azar para recibir ejercicios supervisados o no supervisados. En total se incluyeron 319 participantes, con edad variable entre 40 y 86 años, y una media de edad de 67 años. La calidad general de los ensayos incluidos fue buena, aunque cada uno incluyó sólo un número pequeño de participantes. Los ensayos duraron entre 3 y 12 meses. Es importante participar regularmente de un programa de ejercicios ya que disminuyen el dolor en los miembros inferiores y pueden mejorar el estado físico general, aunque todavía no se tiene claridad si también mejoran el cumplimiento o la calidad de vida.

 Colitis ulcerosa

Ácido 5-aminosalicílico oral para el mantenimiento de la remisión en la colitis ulcerosa (2006)

Las nuevas preparaciones de 5-ASA fueron superiores al placebo y tendieron a proporcionar un beneficio terapéutico mayor que la sulfasalazina. Sin embargo, si se consideran los costes relativos, parece improbable que exista una ventaja clínica para el uso de las nuevas preparaciones de 5-AAS en lugar de sulfasalazina. Las ventajas de las nuevas preparaciones de 5-ASA incluyen la no afectación del semen, pero con la desventaja de que resultan 3-4 veces más caras. Las nuevas formulaciones de 5-AAS deben reservarse para personas que no toleran la sulfasalazina, hombres preocupados por su fertilidad y demás pacientes de poblaciones especiales que, en el futuro, podrían mostrar beneficios terapéuticos con 5-ASA.

 

Ácido 5-aminosalicílico oral para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa (2006)

La sulfasalazina (SPAS) se ha utilizado para tratar la colitis ulcerosa durante décadas. La SPAS está formada por ácido 5-aminosalicílico (5-AAS) unido a una molécula de azufre. Cerca de un tercio de los pacientes tratados con SPAS informaron efectos secundarios, se piensa que éstos están relacionados con la parte de la molécula que contiene azufre. Se han elaborado fármacos nuevos de 5-AAS para evitar los efectos secundarios asociados con SPAS. Si bien los fármacos orales de 5-AAS son efectivos para tratar la colitis ulcerosa activa, dichos fármacos no son más efectivos que el tratamiento con SPAS. Sin embargo, los efectos secundarios del 5-AAS son notablemente menores que los asociados con SPAS. La infertilidad masculina se asocia con SPAS y no con 5-AAS, de manera que para los pacientes con problemas de fertilidad debería optarse por el 5-AAS. Los compuestos de 5-AAS son más costosos que los de SPAS, de manera que debería optarse por la SPAS cuando el coste sea un factor importante.

 

Agentes bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa para la inducción de remisión de la colitis ulcerosa (2006)

La colitis ulcerosa es un trastorno inflamatorio crónico y recidivante del intestino grueso. Aunque los corticosteroides son efectivos para tratar la colitis ulcerosa, aproximadamente el 20% de los pacientes que responden al tratamiento se enferman nuevamente cuando se les retiran los esteroides y se vuelven dependientes de los mismos. Además, los corticosteroides causan efectos adversos significativos. El factor de necrosis tumoral alfa (FNT-a) es una citocina proinflamatoria que participa en la patogenia de la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn y la psoriasis. Los fármacos bloqueadores del FNT-a pueden ofrecer un tratamiento alternativo a los pacientes que no responden al tratamiento con corticosteroides o con fármacos inmunosupresores. Esta revisión muestra que las infusiones intravenosas de infliximab, un agente bloqueador del TNF-a, es efectivo para inducir la remisión clínica, promover la cicatrización de la mucosa y disminuir la necesidad de colectomía al menos a corto plazo en pacientes con colitis ulcerosa activa de moderada a grave refractaria al tratamiento convencional con el uso de corticosteroides e inmunosupresores, . Los eventos adversos graves atribuibles a infliximab no fueron frecuentes en los estudios incluidos, pero hay que ser conscientes de la existencia de potenciales eventos adversos, como las reacciones anafilácticas y las infecciones.

 

Ciclosporina A para la inducción de remisión en la colitis ulcerosa grave (2004)

La colitis ulcerosa (CU) en una inflamación crónica del intestino grueso. Los síntomas incluyen diarrea sanguinolenta y dolor abdominal. La enfermedad también puede presentar manifestaciones fuera del intestino grueso que afectan las articulaciones, la piel, los ojos y el hígado. Aunque el tratamiento de "primera línea" para un cuadro grave de CU son generalmente los esteroides (ya sea en forma de píldoras o por vía intravenosa), las opciones para los pacientes que no responden a los esteroides son limitadas e incluyen la intervención quirúrgica para extirpar el intestino grueso. La ciclosporina A (CsA), un fármaco eficaz para prevenir el rechazo de un órgano transplantado por medio de la supresión del sistema inmunológico, se probó en la CU grave con resultados alentadores a comienzo de la década del noventa.

Existen pruebas limitadas para determinar que la ciclosporina es más eficaz que el tratamiento estándar para la colitis ulcerosa grave. En dos ensayos controlados aleatorios sobre 50 pacientes (26 tratados con ciclosporina), la ciclosporina parece disminuir la actividad clínica de la enfermedad. El tiempo medio de respuesta (dentro de días) es relativamente rápido y hace que el uso de la ciclosporina en pacientes con colitis ulcerosa grave sea potencialmente atractivo. El tratamiento con ciclosporina a corto plazo se puede realizar en caso de colitis ulcerosa grave, donde la intervención quirúrgica es la única opción, pero esto no está basado en pruebas sólidas. La recomendación se basa en el hecho de que el tiempo de respuesta fue corto y los efectos adversos de la ciclosporina fueron leves y desaparecieron luego de la interrupción del tratamiento. Deben tenerse en cuenta los efectos adversos como la nefrotoxicidad, especialmente si se contemplan duraciones prolongadas del tratamiento con ciclosporina. En los ensayos revisados, no existen pruebas que determinen que la ciclosporina sea más eficaz que el tratamiento estándar en función de la tasa de colectomía, pero este efecto no se puede excluir dado el número reducido de pacientes que se estudiaron y debido la rareza de este resultado.

 

Estrategias para la detección de cáncer y displasia de colon en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (2006)

No hay pruebas claras de que la colonoscopia de supervisión prolongue la supervivencia en pacientes con colitis extensa. Los pacientes que padecen colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn colónica prolongada tienen un mayor riesgo de cáncer colorrectal en comparación con la población general. Existen pruebas de que el cáncer tiende a detectarse en estadios más tempranos en los pacientes que realizan seguimiento y, en consecuencia, dichos pacientes tienen un mejor pronóstico; sin embargo, el sesgo de anticipación (el período de tiempo entre la detección temprana de la enfermedad y el momento de su presentación clínica habitual) pudo contribuir significativamente a este aparente beneficio. 

Es poco probable que se realice un ensayo aleatorio acerca de la colonoscopia de seguimiento para los pacientes con colitis ulcerosa. Sin embargo hay pruebas indirectas de que el seguimiento puede ser efectivo para reducir el riesgo de muerte a causa de cáncer colorrectal asociado con EII, y también que es aceptablemente coste-efectiva. En primer lugar, resulta evidente que la mayoría de las lesiones premalignas (displásicas) pueden visualizarse durante una endoscopia cuidadosa. En segundo lugar, los pacientes que no muestran inflamación en la muestra histológica obtenida por colonoscopia tienen un riesgo bajo de presentar cáncer.

Actualmente, las mejores pruebas indican que un programa de supervisión razonable debe ofrecer colonoscopia:

1. Para todos los pacientes con colitis ulcerosa extensa o con enfermedad de Crohn colónica de ocho años de evolución
2. Para los pacientes con enfermedad menos extensa de 15 años de evolución
3. Para todos los pacientes con colangitis esclerosante primaria asociada a EII.

La colonoscopia de supervisión debe:
1. Debería realizarse cada 3 años durante 10 años, cada 2 años durante los 10 años siguientes y luego anualmente, con la excepción de los pacientes con colangitis esclerosante primaria, en los que debería realizarse anualmente a partir del momento del diagnóstico;
2. Debería extenderse a cada 3 años si no se detecta inflamación alguna en la evaluación histológica de las biopsias;
3. Incluir al menos 4 biopsias tomadas al azar cada 10 cm., más una biopsia cuidadosa de cualquier lesión macroscópica. Se ha demostrado que la biopsia dirigida de las áreas displásicas mejora mediante la utilización de colorantes en aerosol durante la colonoscopia. La cromoendoscopia sistemática de todo el colon, con biopsia dirigida de las irregularidades de la mucosa, es una alternativa aceptable para la biopsia aleatoria.

Las indicaciones para la recomendación de la colectomía total incluyen:
1. el hallazgo de displasia de alto grado o cáncer
2. la presencia de una lesión o masa asociada a displasia (DALM), a menos que la mucosa inmediatamente circundante esté libre de displasia, en cuyo caso sería razonable un seguimiento cuidadoso durante 6 meses
3. el hallazgo consistente de displasia de bajo grado en colonoscopias consecutivas en un intervalo de 6 meses y confirmada por dos expertos en histopatología gastrointestinal independientes.

Puede ser necesario modificar estos lineamientos si se demostrara que pruebas menos invasivas, como el análisis de ADN en materia fecal o la hibridación in situ por fluorescencia para detectar inestabilidad cromosómica en la mucosa rectal, permiten la identificación de los pacientes con riesgo particularmente elevado de desarrollar cáncer.

 

Nicotina transdérmica para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa (2004)

La colitis ulcerosa es, en general, una enfermedad de los no fumadores. Los fumadores intermitentes a menudo experimentan una mejoría de sus síntomas mientras fuman. Los no fumadores con colitis ulcerosa que empiezan a fumar pueden iniciar una remisión. Se desarrollaron ensayos controlados aleatorios para evaluar la eficacia de la nicotina transdérmica para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa.

El objetivo de esta revisión fue (1) Determinar la eficacia de la nicotina transdérmica para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa. (2) Evaluar los eventos adversos asociados con el tratamiento de nicotina transdérmica para la colitis ulcerosa.

Se incluyeron sólo ensayos controlados aleatorios en los cuales los pacientes con colitis ulcerosa activa de leve a moderada fueron asignados al azar a recibir nicotina transdérmica (15 mg/día a 25 mg/día) o placebo u otro tratamiento (corticosteroides o mesalamina).

Las pruebas de los ensayos aleatorios sugieren que la nicotina transdérmica es superior al placebo para la inducción de la remisión en pacientes con colitis ulcerosa. Esta revisión confirma esta observación. No se encontraron diferencias en la eficacia entre la nicotina transdérmica y el tratamiento estándar (prednisona y aminosalicilatos). Los efectos adversos relacionados con la nicotina transdérmica son frecuentes y limitan su uso en algunos pacientes. Sin embargo, la nicotina puede recomendarse para pacientes que no responden al tratamiento estándar o podrían usarse concomitantemente con el tratamiento estándar para pacientes con colitis ulcerosa activa de leve a moderada.

Cuidados postoperatorios

(ver también tromboembolismo venoso)

Descompresión nasogástrica profiláctica posterior a la cirugía abdominal (2007)

La descompresión nasogástrica profiláctica después de las operaciones abdominales se realiza con la finalidad de:
1 Acelerar la recuperación de la función intestinal
2 Al vaciar el estómago, facilitar la respiración y disminuir el riesgo de aspiración del contenido gástrico y, por lo tanto, disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares
3 Aumentar la comodidad de los pacientes al reducir la distensión abdominal
4 Proteger la anastomosis intestinal y prevenir la pérdida anastomótica
5 Acortar la estancia hospitalaria
Esta revisión ha demostrado la ineficacia de esta medida para los objetivos citados. Incluso puede obtenerse un beneficio significativo al evitarla y mediante su colocación selectiva, únicamente en los casos en que es necesario aliviar los síntomas gástricos.
La infección de la herida (y una de sus secuelas más frecuentes, la hernia de la incisión) (Bucknall 1983; Yahchouchy 2003)) puede ser más frecuente cuando no se coloca sonda nasogástrica, desconociéndose los motivos.
En la actualidad, muchos cirujanos evitan la colocación sistemática de sonda nasogástrica. Los que no lo hacen, probablemente deberían hacerlo.

 

Estimulación del punto de acupuntura P6 de la muñeca para la prevención de náuseas y vómitos en el período postoperatorio (2004)

Los pacientes con un alto riesgo inicial de náuseas y vómitos postoperatorios tienen mayor probabilidad de beneficiarse con la estimulación del punto de acupuntura P6. No hubo efectos secundarios importantes asociados con la estimulación del punto de acupuntura P6. Los riesgos de náuseas y vómitos posoperatorios fueron similares después de la estimulación del punto de acupuntura P6 y de la administración de fármacos antieméticos. La estimulación del punto de acupuntura P6 puede ser una alternativa apropiada o adicional a los fármacos antieméticos para prevenir las náuseas y los vómitos posoperatorios.

 

Fármacos para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios (2006)

Se encontraron ocho fármacos que previenen de manera fiable las náuseas o los vómitos después de la cirugía. Los fármacos previnieron las náuseas o los vómitos en tres o cuatro personas de cada diez que habrían experimentado vómitos o presentado náuseas con un placebo. No se encontraron pruebas fiables de que un fármaco fuera mejor que otro. Los factores tales como la edad o el sexo de una persona, el tipo de cirugía o el momento en que se administró el fármaco no modificaron el efecto de un fármaco. Cuando los fármacos se administraron juntos, sus efectos sencillamente se sumaron. Los efectos secundarios fueron leves y afectaron a cuatro de cada 100 personas en los dos fármacos más estudiados.

Se ha informado que las náuseas o los vómitos afectan, como máximo, a 80 de cada 100 personas después de la cirugía. Si estas 100 personas reciben un fármaco, aproximadamente 28 se beneficiarán y 72 no.

Se debe investigar con qué frecuencia los fármacos provocan efectos secundarios graves.

 

Momento óptimo para el reemplazo del set de administración intravenosa (2005)

La administración de tratamiento intravenoso es frecuente dentro del ámbito hospitalario. Se ha establecido que el reemplazo regular de los sets de administración intravenosa reduce la contaminación de la infusión intravenosa y de bacteriemia relacionada. El propósito de esta revisión era identificar el intervalo óptimo para el reemplazo regular de los sets de administración intravenosa. Aparentemente, los sets de administración que no contienen lípidos, sangre o productos derivados de la sangre pueden permanecer durante intervalos de hasta 96 horas sin aumentar la incidencia de infección. No hay pruebas que contradigan las recomendaciones actuales de que los sets de administración que contienen lípidos deben reemplazarse cada 24 horas.

 

D

Disfunción del esfinter de Oddi

Esfinterotomía para la disfunción biliar del esfínter de Oddi

Estos resultados sugieren que la esfinterotomía para el trastorno biliar del esfínter de Oddi parece efectiva en aquellos pacientes con presión basal del esfínter de Oddi elevada (mayor a 40 mmHg), pero no es mejor que el placebo en aquellos pacientes con presión basal normal. Los resultados que se informaron en esta revisión deben interpretarse con cuidado dado que sólo existen dos estudios y uno de los revisores (Toouli) es autor en ambos estudios. Se recomiendan ensayos adicionales por grupos independientes.

Dolor

Administración sistémica de agentes anestésicos locales para aliviar el dolor neuropático

La lidocaína y los análogos orales fueron fármacos seguros en los ensayos clínicos controlados para el dolor neuropático, fueron mejores que el placebo y tan efectivos como otros analgésicos. Los ensayos futuros deben reclutar pacientes con enfermedades específicas y probar análogos nuevos de lidocaína con mejores perfiles de toxicidad. Se necesita poner más énfasis en las variables de resultado que miden la satisfacción del paciente para evaluar si el alivio del dolor estadísticamente significativo es clínicamente importante.

Analgesia controlada por el paciente con opiáceos intravenosos versus analgesia epidural continua para el dolor después de una cirugía intraabdominal

La analgesia epidural continua (AEC) es superior a la analgesia controlada por el paciente (ACP) opiácea, en cuanto al alivio del dolor posoperatorio durante un periodo de hasta 72 horas, en pacientes sometidos a cirugía intraabdominal, pero se asocia con una incidencia mayor de prurito. No hay suficientes pruebas para establecer comparaciones acerca de las otras ventajas y desventajas de estos dos métodos para aliviar el dolor.

Anestésicos locales epidurales versus regímenes analgésicos basados en opiáceos sobre la parálisis gastrointestinal, las NVPO y dolor postoperatorios después de la cirugía abdominal

La administración de anestésicos locales epidurales a pacientes sometidos a laparotomía reducen la parálisis gastrointestinal en comparación con los opiáceos sistémicos o epidurales, con un alivio del dolor postoperatorio comparable. El agregado de opiáceos al anestésico local epidural puede proporcionar una analgesia postoperatoria superior en comparación con los anestésicos locales epidurales solos. El efecto de los opiáceos epidurales adicionales sobre la función gastrointestinal es, hasta ahora, incierto. Se justifica la realización de ensayos con asignación al azar controlados que comparen el efecto de combinaciones de anestésico local epidural y opiáceos con anestésico local epidural solo sobre la función gastrointestinal y dolor postoperatorios.

Antidepresivos para el dolor neuropático

Las medicinas usadas para tratar la depresión también son efectivos para el tratamiento del dolor neuropático

Varios fármacos usados para tratar la depresión (antidepresivos) son efectivos para tratar el dolor asociado con el daño de los nervios (dolor neuropático). Esta revisión encontró que dos tercios de los pacientes con dolor neuropático que tomaban antidepresivos tradicionales (como la amitriptilina) obtuvieron al menos un alivio moderado del dolor. Sin embargo, aproximadamente un quinto de ellos encontró que los efectos secundarios eran inadmisibles. Hay pruebas limitadas de que los antidepresivos más nuevos, conocidos como ISRS, son efectivos. El dolor neuropático puede tratarse con antidepresivos, cuyo efecto es independiente de cualquier efecto sobre la depresión.

Carbamazepina para el dolor agudo y crónico

La carbamazepina, un fármaco anticonvulsivante, es efectiva para aliviar el dolor que causa el daño a los nervios, ya sea por lesión o enfermedad.

Los anticonvulsivantes son un grupo de fármacos frecuentemente usados para tratar "ataques" o epilepsia, pero que también son efectivos para tratar el dolor. El tipo de dolor que responde bien es el dolor neuropático, p.ej. la neuralgia postherpética (dolor persistente experimentado en un área afectada anteriormente con herpes), la neuralgia del trigémino y las complicaciones dolorosas de la diabetes. Puede esperarse que aproximadamente dos tercios de los pacientes que toman carbamazepina para el dolor neuropático logren un alivio bueno del dolor.

Celecoxib oral en dosis única para el dolor postoperatorio

Una dosis oral única de 200 mg de celecoxib es efectiva para el tratamiento del dolor postoperatorio de moderado a grave

El celecoxib forma parte de una nueva generación de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Comparado con los AINE convencionales, el celecoxib puede tener menos efectos secundarios gastrointestinales cuando se usa a largo plazo. Se recomienda para el alivio del dolor crónico producido por la osteoartritis y la artritis reumatoidea. Esta revisión examinó la eficacia del celecoxib para el alivio del dolor agudo. Dos ensayos aportaron datos y mostraron que una dosis de 200 mg de celecoxib fue al menos tan efectiva como una de 600/650 mg de aspirina y una de 1000 mg de paracetamol para el alivio del dolor postoperatorio. No se reportaron efectos adversos serios pero no hubo información suficiente para el análisis cuantitativo de los mismos.

Dipirona en dosis única para el dolor agudo postoperatorio

La dipirona en dosis única es un analgésico efectivo para el tratamiento del dolor postoperatorio agudo en adultos.

La dipirona es una medicina popular para aliviar el dolor en muchos países y se usa para tratar el dolor postoperatorio, el dolor cólico, el dolor del cáncer y la migraña. Otros países han prohibido su uso (p.ej. en EEUU y en el Reino Unido) por su asociación con enfermedades como la agranulocitosis, que pueden poner en peligro la vida. Esta revisión muestra que la dipirona en dosis única es efectiva en los adultos con dolor postoperatorio moderado o intenso y se encontró que una dosis de 500 mg de dipirona por vía oral es de eficacia similar a ibuprofeno 400 mg. Los efectos adversos fueron mal informados, pero los más frecuentes fueron somnolencia, malestar gástrico y náuseas

Dosis oral única de ibuprofeno y diclofenac para el dolor postoperatorio

Ambos fármacos actúan bien. La elección entre ellos dependerá de la dosis, la seguridad y el costo.

Dosis única de dextropropoxifeno, solo y con paracetamol (acetaminofeno) para el dolor postoperatorio

La combinación de 65 mg de dextropropoxifeno con 650 mg de paracetamol demuestra una eficacia similar a 100 mg de tramadol para estudios de única dosis en el dolor postoperatorio, pero con una incidencia menor de efectos adversos. La misma dosis de paracetamol combinada con 60 mg de codeína parece más efectiva, no obstante, con la leve superposición en los intervalos de confianza del 95%, esta conclusión no es sólida. Los efectos adversos de ambas combinaciones fueron similares.

400 mg de ibuprofeno presentan un NNT menor (mejor) que 65 mg de dextropropoxifeno más 650 mg de paracetamol y 100 mg de tramadol

Dosis única de dihidrocodeína para el dolor postoperatorio agudo

La evidencia es insuficiente como para indicar que una dosis única de dihidrocodeína es efectiva en el alivio del dolor postoperatorio agudo.

Esta revisión evalúa la eficacia de una dosis única de dihidrocodeína en adultos con dolor postoperatorio moderado/severo, a partir de información obtenida de ensayos aleatorios controlados con placebo. Se pudieron incluir pocos datos en los análisis; todos evaluaban la administración de drogas por vía oral, y ninguno evaluó 60 mg de dihidrocodeína. Los resultados no fueron sólidos. La implicación era que una dosis oral única de 30 mg de dihidrocodeína era más efectiva que un placebo, pero era inferior a 400 mg de ibuprofeno. Se reportaron con frecuencia mareos, somnolencia y confusión.

Dosis única de indometacina oral para el tratamiento del dolor postoperatorio agudo

No hay pruebas suficientes para evaluar los beneficios y daños de indometacina oral para el alivio del dolor postoperatorio

La indometacina es un antiinflamatorio no esteroide (AINE) que se usa para el tratamiento del dolor postoperatorio. Esta revisión encontró sólo un estudio pequeño de mujeres con dolor después de la episiotomía en el que la efectividad del fármaco (por vía oral) se comparó con un placebo. No se puede llegar a una conclusión acerca de la efectividad de indometacina oral hasta que se realicen más ensayos.

Dosis única de oxicodona y oxicodona más paracetamol (acetaminofén) para el dolor postoperatorio agudo

La evidencia es insuficiente como para indicar que una dosis única de oxicodona y de oxicodona más paracetamol, proporcione una analgesia efectiva en adultos que tienen dolor postoperatorio agudo.

Esta revisión evaluó la eficacia de una dosis única por vía oral de oxicodona y de oxicodona más paracetamol en adultos con dolor postoperatorio moderado o severo con base en información derivada de ensayos aleatorios y controlados con placebo. Los resultados se basaron en pocos datos y no fueron sólidos. La inferencia de esta revisión indica que estas drogas eran efectivas, proporcionando un efecto analgésico similar al de la administración de 10 mg de morfina intramuscular y a la de los antiinflamatorios no esteroideos. Se encontró una relación de dosis-respuesta al aumentarse las dosis de oxicodona o de paracetamol. Esto puede ser producto de la escasez de la información. Se reportaron con frecuencia efectos adversos como somnolencia, mareos, náuseas y vómitos.

Dosis única de piroxicam para el dolor postoperatorio agudo

Pruebas no suficientes de que la dosis única de piroxicam proporciona analgesia efectiva en adultos con dolor postoperatorio agudo.

Esta revisión evaluó la eficacia de una única dosis de piroxicam oral en adultos con dolor postoperatorio moderado/intenso con la información de ensayos aleatorios controlados con placebo. Los resultados se basaron en pocos datos y no fueron sólidos. Los resultados sugirieron que el piroxicam (20 mg o 40 mg) fue más efectivo que el placebo y comparable con otros fármacos antiinflamatorios no esteroides y 10 mg de morfina intramuscular. Los efectos adversos fueron poco frecuentes. Los efectos adversos informados con más frecuencia fueron mareos, náuseas y vómitos.

Dosis única oral de diclofenac para el dolor postoperatorio

Una única dosis oral de diclofenac proporciona un alivio efectivo del dolor para los adultos que sufren dolor moderado o severo después de un procedimiento quirúrgico

Diclofenac es un fármaco antiinflamatorio no esteroide que tiene propiedades analgésicas. Diclofenac se usa para el tratamiento de muchos trastornos, una de las cuales es el dolor postoperatorio agudo. Esta revisión demuestra que una única dosis oral de diclofenac proporciona un alivio eficaz del dolor para los adultos que sufren dolor de moderado a severo después de un procedimiento quirúrgico. No hubo una diferencia significativa entre el diclofenac sódico y el diclofenac potásico aunque la cantidad de datos para este análisis fue escasa. La incidencia de eventos adversos no fue significativamente diferente del placebo.

Dosis única oral de naproxeno y naproxeno sódico para el dolor postoperatorio agudo

El naproxeno sódico es eficaz para el alivio del dolor en adultos que sufren dolor agudo después de la cirugía

El dolor agudo es un problema que se presenta inmediatamente después de la cirugía y se controla deficientemente. Esta revisión evaluó las pruebas de 996 pacientes de 10 ensayos clínicos aleatorios, doble ciego, controlados con placebo, de naproxeno y/o naproxeno sódico (un fármaco antiinflamatorio no esteroideo) en adultos con dolor postoperatorio agudo. Se encontró que el naproxeno sódico por vía oral en dosis de 550 mg y 440 mg es un analgésico eficaz para tratar el dolor posterior a una intervención quirúrgica. Los efectos de una dosis duran, de media, hasta siete horas. No se pueden establecer conclusiones acerca de los efectos adversos del naproxeno y del naproxeno sódico porque los informes de estos eventos fueron inconsistentes.

Dosis única oral de paracetamol (acetaminofeno) para el dolor postoperatorio

El paracetamol es un analgésico eficaz para los adultos que presentan dolor moderado a grave después de la cirugía

El dolor se experimenta frecuentemente después de los procedimientos quirúrgicos y no siempre se controla bien. Esta revisión evaluó los datos de 47 ensayos y encontró que el paracetamol es un analgésico eficaz para los pacientes que experimentan dolor moderado a grave después de una intervención quirúrgica, incluida la cirugía dental. No hubo diferencias significativas entre las dosis de paracetamol.Los ensayos incluidos en la revisión no asociaron el paracetamol con efectos secundarios graves.

Dosis únicas de paracetamol (acetaminofén), con y sin codeína, para el dolor postquirúrgico

El paracetamol es un analgésico eficaz con una incidencia baja de efectos adversos. El agregado de codeína 60 mg al paracetamol produce alivio del dolor adicional incluso en dosis únicas orales, pero puede estar acompañado por un aumento del adormecimiento y vértigos.

Fármacos anticonvulsivantes para el dolor agudo y crónico

Los anticonvulsivantes son efectivos para aliviar el dolor que causa el daño a los nervios, ya sea por lesión o enfermedad.

Los anticonvulsivantes son un grupo de fármacos frecuentemente usados para tratar "ataques" o epilepsia, y también son efectivos para el tratamiento del dolor. El tipo de dolor que responde bien es el dolor neuropático, p.ej. la neuralgia postherpética (dolor persistente experimentado en un área afectada anteriormente con herpes) y complicaciones dolorosas de la diabetes. Aproximadamente dos tercios de los pacientes que toman carbamazepina o gabapentina pueden esperar lograr buen alivio del dolor.

Gabapentina para el dolor agudo y crónico

La gabapentina es efectiva para aliviar el dolor que causa el daño a los nervios, ya sea por lesión o enfermedad.

Los anticonvulsivantes (uno de los cuales es gabapentina) son un grupo de fármacos frecuentemente usados para tratar "ataques" o epilepsia, pero que también son efectivos para tratar el dolor. El tipo de dolor que responde bien es el dolor neuropático, p.ej. la neuralgia postherpética (dolor persistente experimentado en un área afectada anteriormente con herpes) y complicaciones dolorosas de la diabetes. Aproximadamente dos tercios de los pacientes que toman carbamazepina o gabapentina pueden esperar lograr buen alivio del dolor. No existen pruebas del beneficio en el dolor agudo

Hidromorfona para el dolor agudo y crónico

Si bien la hidromorfona parece ser un analgésico potente, la evidencia disponible hasta la fecha no apoya su superioridad con respecto a la morfina para el manejo del dolor moderado a intenso.

La morfina es el fármaco de referencia para el manejo del dolor moderado a intenso relacionado al cáncer. En la actualidad existen alternativas disponibles de la morfina, incluyendo la hidromorfona. Esta revisión encontró que la hidromorfona es un analgésico potente para el manejo del dolor agudo y crónico. En términos de eficacia analgésica y de tolerabilidad, la hidromorfona se comporta como otros opiáceos fuertes. La limitada evidencia disponible no demuestra ninguna diferencia clínicamente significativa entre la hidromorfona y otros opiáceos fuertes, como la morfina.

Ketamina perioperatoria para el dolor postoperatorio agudo

La ketamina en dosis subanestésicas (dosis que está por debajo de la necesaria para producir anestesia) es eficaz para reducir las necesidades de morfina en las primeras 24 horas después de la intervención quirúrgica. La ketamina también disminuye la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. Los efectos adversos son leves o no se registra ninguno.

Opiáceos para el dolor neuropático

El dolor neuropático, el dolor causado por el daño nervioso, es a menudo difícil de diagnosticar y tratar. El uso de opiáceos (analgésicos potentes como la morfina) para tratar el dolor neuropático es polémico debido a las inquietudes relacionadas con la adicción y las creencias de que este tipo de dolor no siempre responde bien a los opiáceos. Los autores de revisión examinaron ensayos a corto y a medio plazo. Encontraron resultados contradictorios con respecto a la efectividad del uso de opiáceos a corto plazo. Los ensayos a medio plazo demostraron que los opiáceos son eficaces en los subtipos de dolor neuropático probados y en la duración relativamente corta de los estudios publicados. Los efectos secundarios como las náuseas, los mareos, y la somnolencia fueron comunes, pero no potencialmente mortales.

Simpatectomía para el dolor neuropático

Esta revisión sistemática encontró que la práctica de la simpatectomía para tratar el dolor neuropático se basa en pruebas muy débiles

El dolor crónico debido a la presencia de nervios lesionados se denomina dolor neuropático y es frecuente. Algunas personas sostienen que los dolores neuropáticos, particularmente la distrofia simpática refleja y la causalgia, son causados por el sistema nervioso simpático. La simpatectomía es un procedimiento que interrumpe (de forma temporal o permanente) el sistema nervioso simpático. Las simpatectomías químicas usan inyecciones de alcohol o de fenol para destruir la cadena simpática de forma temporal. La extirpación quirúrgica puede realizarse a cielo abierto o por electrocoagulación de la cadena simpática, o por medio de procedimientos mínimamente invasivos que usan la interrupción estereotáctica térmica o con láser. Las pruebas que apoyan la efectividad de la simpatectomía para el dolor neuropático son muy débiles. Además, las complicaciones del procedimiento pueden ser significativas.

Tramadol para el dolor neuropático

El dolor neuropático es frecuentemente causado por el daño de los nervios periféricos. Los síntomas pueden incluir sensación quemante o punzante y sensibilidad anormal a estímulos habitualmente no dolorosos. El dolor neuropático es difícil de tratar. Con frecuencia se utilizan anticonvulsivos y antidepresivos, pero su uso está limitado por los efectos secundarios. El tramadol es un fármaco único para el dolor, con propiedades opiáceas leves.

Cuatro ensayos controlados aleatorios que cumplieron con los criterios de inclusión compararon el tramadol con placebo e incluyeron un total de 338 participantes. Las pruebas derivadas de estos ensayos mostraron que de 100 a 400 mg de tramadol es un tratamiento sintomático efectivo para el dolor neuropático periférico. Un ensayo que incluyó menos de 40 participantes comparó el tramadol con la morfina, y uno que incluyó 21 participantes comparó el tramadol con la clomipramina. No fue posible establecer conclusiones sobre cuál de estos fármacos es más efectivo a partir de estos dos ensayos.

El tratamiento con tramadol puede causar efectos secundarios, incluidos estreñimiento, náuseas, sedación y sensación de sequedad en la boca, que se resuelven con la interrupción del tratamiento. En los ensayos examinados aquí, una persona de cada ocho tratadas con tramadol abandonó el ensayo debido a los efectos secundarios. El tramadol también se asocia con un pequeño riesgo de crisis convulsivas (ataques) y su uso está contraindicado en las personas con antecedentes de epilepsia.

 

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Enfermedad de Crohn

Anticuerpo contra el factor de necrosis tumoral alfa para la inducción de la remisión en la enfermedad de Crohn

Las pruebas de un ensayo controlado aleatorio sugieren que una sola infusión de infliximab puede ser efectiva para inducir la remisión en la enfermedad de Crohn. En base a este estudio, se puede recomendar una dosis de 5 mg/kg. Hay algunas pruebas de que CDP571 puede ser efectivo para inducir la remisión en la enfermedad de Crohn. No se encontraron pruebas que apoyen el uso de etanercept en la enfermedad de Crohn. El período de seguimiento de los pacientes en estos estudios fue probablemente demasiado corto para permitir una evaluación adecuada de los efectos adversos graves informados recientemente, como la tuberculosis y el linfoma.

Azatioprina o 6-mercaptopurina para la inducción de remisión en la enfermedad de Crohn

La azatioprina y la 6-mercaptopurina pueden ser efectivas para la inducción de remisión en la enfermedad de Crohn activa.

La azatioprina y la 6-mercaptopurina pueden ser efectivas para la inducción de remisión en la enfermedad de Crohn en los pacientes con enfermedad crónicamente activa. Estos fármacos pueden reducir la necesidad de tratamiento con esteroides, y por lo tanto, su uso puede resultar en una incidencia inferior de efectos secundarios relacionados con los esteroides. Sin embargo, estos fármacos son de acción lenta y se asocian con algunos efectos secundarios, poco frecuentes pero graves. En algunos pacientes suprimen la formación de glóbulos rojos que combaten la infección y permiten que la sangre se coagule, y ocasionalmente causan inflamación del páncreas. Por estas razones se necesita un análisis cuidadoso del uso de estos fármacos como tratamiento primario para pacientes que experimentan un episodio agudo de la enfermedad de Crohn..

Azatioprina para el mantenimiento de la remisión en la enfermedad de Crohn

La azatioprina es efectiva en el mantenimiento de la remisión. Hay evidencia de un efecto de reducción de la administración de esteroides

Budesonida para el mantenimiento de la remisión de la enfermedad de Crohn

El tratamiento con budesonida oral en dosis de 6 mg/día no es eficaz para prevenir las recaídas de la enfermedad de Crohn.

Budesonida para inducir la remisión en la enfermedad de Crohn

La budesonida es un tratamiento efectivo para la enfermedad de Crohn activa.

La budesonida (9 mg/día durante ocho a diez semanas) es efectiva para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa del íleon terminal y del colon ascendente. La budesonida es más efectiva que la mesalamina (un 5-AAS) para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa. La budesonida como tratamiento para la enfermedad de Crohn activa es un poco menos efectiva que los corticosteroides convencionales (p.ej. prednisona, prednisolona, o 6-metilprednisolona). Sin embargo, el tratamiento con budesonida a corto plazo (ocho a diez semanas) posee menos efectos secundarios que los corticosteroides convencionales. Se necesita una mayor investigación que evalúe las consecuencias a largo plazo del uso continuado de budesonida. El tratamiento con budesonida puede resultar apropiado para los pacientes con antecedentes de efectos adversos relacionados con los corticosteroides, o cuando los posibles eventos adversos relacionados con los corticosteroides sean más importantes que la diferencia de eficacia prevista en comparación con los corticosteroides convencionales.

Ciclosporina para la inducción de remisión en la enfermedad de Crohn

Las dosis bajas de ciclosporina oral no son efectivas para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa.

Los resultados de esta revisión demuestran que las dosis bajas de ciclosporina oral no son efectivas para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa. Los estudios indican que los pacientes con enfermedad de Crohn tratados con dosis bajas (5 mg/kg/día) de ciclosporina oral podrían presentar efectos secundarios incluidos problemas renales. Por lo tanto el uso de esta medicación para el tratamiento de la enfermedad de Crohn crónica activa no es aconsejable. Las dosis orales más altas y las inyecciones de ciclosporina no se han evaluado suficientemente. Es poco probable que las dosis más altas de ciclosporina sean útiles para el tratamiento a largo plazo de la enfermedad de Crohn debido al riesgo de daño renal y la disponibilidad de otros fármacos comprobados.

Corticosteroides para el mantenimiento de la remisión en la enfermedad de Crohn

El uso de corticosteroides convencionales sistémicos en pacientes con enfermedad de Crohn en remisión clínica no parece reducir el riesgo de recaída durante un período de 24 meses de seguimiento. Esta revisión actualiza la revisión existente de corticosteroides para mantener la remisión de la enfermedad de Crohn que se publicó en la Cochrane Library (Número 2, 2003).

Estrategias para la detección de cáncer y displasia de colon en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal

No hay pruebas concluyentes de que la colonoscopia de seguimiento prolongue la supervivencia de los pacientes con colitis extensa.

Los pacientes que padecen colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn colónica desde hace mucho tiempo tienen un mayor riesgo de cáncer colorrectal en comparación con la población en general. Esta revisión muestra que no existen pruebas definitivas acerca de que la colonoscopia de seguimiento prolongue la supervivencia de estos pacientes. Sin embargo, debido a que los principales estudios habían finalizado, resultó claro que se necesitan numerosas biopsias para identificar con exactitud las lesiones precancerosas (displasia) y que el beneficio del seguimiento podría haber sido mayor si se hubieran realizado biopsias múltiples. También se ha demostrado que la biopsia dirigida de las áreas displásicas mejora mediante la utilización de colorantes en aerosol durante la colonoscopia. Existen pruebas provenientes de estudios de casos y controles que el cáncer tiende a detectarse en estadios más tempranos en los pacientes que reciben seguimiento, quienes muestran mejores posibilidades de recuperación. Estas pruebas deberían ser consideradas con cautela ya que el sesgo de anticipación (el período de tiempo entre la detección temprana de la enfermedad y el momento de su presentación clínica habitual) pudo contribuir de manera significativa a este beneficio aparente. Es poco probable que se realice un ensayo aleatorio acerca de la colonoscopia de seguimiento para los pacientes con colitis ulcerosa. Sin embargo, pruebas de calidad inferior, apoya el seguimiento continuado en cualquiera de sus formas para estos pacientes. La naturaleza de dicho seguimiento evoluciona gradualmente, y se han producido dos avances importantes desde la última versión de esta revisión en 2004. En primer lugar, resulta evidente que la mayoría de las lesiones premalignas (displásicas) pueden visualizarse durante una endoscopia cuidadosa. En segundo lugar, los pacientes que no muestran inflamación en la muestra histológica obtenida por colonoscopia tienen un riesgo bajo de presentar cáncer.

Metotrexato para la inducción de la remisión en la enfermedad de Crohn refractaria

El metotrexato puede ser un tratamiento eficaz para la enfermedad de Crohn activa en pacientes que requieren tratamiento con esteroides.

Si bien los corticosteroides son eficaces para tratar la enfermedad de Crohn, cuando se suspenden, aproximadamente el 20% de los pacientes que responden tienen una recaída y se vuelven dependientes de los esteroides Además, los corticosteroides mostraron efectos adversos significativos. Esta revisión indica que el metotrexato (25 mg/semana) inyectado por vía intramuscular durante 16 semanas entre los pacientes con enfermedad de Crohn activa resistente al tratamiento puede ser eficaz. Aunque los efectos secundarios leves son más frecuentes con el tratamiento de dosis altas de metotrexato, no se han observado efectos secundarios graves. Las dosis bajas de metotrexato (12,5 mg/semana a 15 mg/semana) por vía oral no son un tratamiento eficaz para la enfermedad de Crohn. También existen pruebas de que el metotrexato reduce la necesidad de tratamiento de esteroides. Esta reducción en el uso de esteroides podría reducir los efectos secundarios inducidos por esteroides para las personas con enfermedad de Crohn crónica.

Natalizumab para la inducción de la remisión en la enfermedad de Crohn

El natalizumab puede ser un tratamiento efectivo para la enfermedad de Crohn.

¿Es útil el natalizumab para el tratamiento de la enfermedad de Crohn y qué seguridad tiene?
Se analizaron tres estudios de alta calidad y un estudio en curso y dichos estudios aportan las mejores pruebas disponibles. Tres estudios examinaron 1183 personas mayores de dieciocho años que presentaban enfermedad de Crohn de moderada a grave. Los pacientes de una a tres infusiones de natalizumab (con dosis de 3, 4 ó 6 mg/kg) o placebo (infusiones falsas). Los estudios duraron 12 semanas.

¿Qué es la enfermedad de Crohn y podría funcionar el natalizumab?
La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica de los intestinos. Se presenta con frecuencia en la parte inferior del intestino delgado, llamado íleon, pero puede afectar cualquier parte del aparato digestivo, desde la boca al ano. Los síntomas más frecuentes de la enfermedad de Crohn son el dolor abdominal, a menudo en la zona inferior derecha, y la diarrea. El natalizumab bloquea la adhesión y la migración de los leucocitos al intestino, y reduce de esta manera la inflamación crónica asociada con la enfermedad de Crohn.

¿Qué mostraron los estudios?
La revisión de los estudios indicó que el natalizumab puede ser beneficioso para las personas que padecen enfermedad de Crohn. Las personas con enfermedad activa respondieron en forma positiva incluso a un tratamiento del fármaco y los estudios analizados mostraron mayores beneficios con inyecciones adicionales de natalizumab. Un mayor número de personas mejoró con el tratamiento con natalizumab que con los tratamientos falsos. El fármaco se toleró generalmente bien y los efectos secundarios se presentaron con poca frecuencia.

¿Cuán seguro es el natalizumab?
En raras ocasiones se presentaron efectos secundarios graves (variaron del 7 al 11% en los pacientes con natalizumab y los pacientes con placebo). Pocos pacientes se retiraron de los estudios debido a los efectos secundarios (del 2 al 8% para los pacientes con natalizumab en comparación con del 3 al 7% para los pacientes con placebo). Los efectos secundarios que se presentaron durante los ensayos incluyeron: cefalea, empeoramiento de la enfermedad de Crohn, dolor abdominal, artralgia, colitis, el síndrome de influenza, infección, náuseas, vómitos, fatiga, reacciones similares a la hipersensibilidad y el desarrollo de anticuerpos contra el natalizumab. Recientemente, se halló que dos pacientes que recibieron natalizumab en combinación con interferón beta-1 para la esclerosis múltiple y un paciente que recibió natalizumab en combinación con azatioprina para la enfermedad de Crohn contrajeron una enfermedad grave denominada leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML) que produjo dos muertes. La PML es una infección grave del sistema nervioso. Sin embargo, una investigación de más de 3500 pacientes que recibieron natalizumab no encontró casos nuevos de PML. Se descubrió que la PML no siempre es mortal y el examen en forma regular de los pacientes podría proporcionar la seguridad adecuada y aseguraría el bienestar de los pacientes que reciben natalizumab. Sin embargo, los beneficios del natalizumab para las personas con enfermedad de Crohn deben ser sopesados con cautela contra el riesgo potencial de eventos adversos graves, como la posibilidad de una infección del sistema nervioso.

¿Qué conclusión puede establecerse?
Los resultados de los estudios indican que el fármaco puede ser un tratamiento efectivo para la enfermedad de Crohn activa.

Nutrición enteral para la inducción de remisión en la enfermedad de Crohn

La revisión sistemática de la evidencia continúa indicando que los corticoides son más efectivos que la nutrición enteral para la inducción de remisión en la enfermedad de Crohn activa. Sin embargo, los datos disponibles de la mayoría de los ensayos son insuficientes para evaluar la eficacia en subgrupos clínicos o de la enfermedad. La revisión sistemática de ensayos que comparan un tipo de nutrición enteral con otro, no demostró una diferencia significativa en la eficacia para inducir remisión en la enfermedad de Crohn activa de diferentes fórmulas de nutrición enteral. Se requiere investigación adicional sobre los mecanismos de acción de la nutrición enteral y probar nuevas fórmulas en ensayos clínicos.

Tratamiento oral con ácido 5-aminosalicílico para el mantenimiento de la remisión médicamente inducida en la enfermedad de Crohn

La prevención de las recaídas es un tema principal en el tratamiento de la enfermedad de Crohn. Los corticosteroides, el eje del tratamiento de las exacerbaciones agudas, no resultan eficaces para el mantenimiento de la remisión y su uso crónico está limitado debido a los numerosos eventos adversos. Varios ensayos controlados aleatorios que comparan diversos agentes 5-AAS con el placebo u otros fármacos han arrojado resultados contradictorios.

El objetivo de esta revisión era evaluar la eficacia de los agentes orales 5-AAS para el mantenimiento de la remisión médicamente inducida en la enfermedad de Crohn.

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que comparaban agentes orales 5-AAS con placebo o sulfasalazina en tratamientos con duraciones de al menos seis meses.

En esta revisión, no se encontraron pruebas que sugirieran que las preparaciones de 5-AAS son superiores al placebo para el mantenimiento de la remisión médicamente inducida en pacientes con enfermedad de Crohn. Por consiguiente, parece que los ensayos aleatorios adicionales de este régimen no están justificados.

 

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Tratamiento médico versus quirúrgico para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en adultos (2010)

La cirugía antirreflujo laparoscópica es más efectiva que el  tratamiento médico sobre el control de los síntomas del reflujo gastroesofágico, con clara  mejoría de la calidad de vida, pero una proporción pequeña de pacientes presentan disfagia postoperatoria permanente. Las tasas generales de las complicaciones posoperatorias fueron bajas, pero la cirugía no está libre de riesgo y ocurrieron eventos adversos posoperatorios, aunque fueron poco comunes. Los costos de la cirugía son considerablemente mayores que el costo del tratamiento médico, pero estos datos se basan en el primer año de tratamiento; por consiguiente, deben considerarse el costo y los efectos secundarios asociados con el tratamiento a largo plazo. Las decisiones del tratamiento para la ERGE deben basarse en la preferencia de los pacientes y cirujanos.

Esofagitis péptica y esófago de Barrett

Cirugía vs endoterapias radicales para el cáncer temprano y la displasia de alto grado en el esófago de Barrett (2009)

Esta revisión Cochrane informó la falta de ensayos controlados aleatorios para comparar las opciones de tratamiento en esta área vital, por lo tanto se deben realizar ensayos con carácter de urgencia. El uso actual de endoterapias en la atención de pacientes con cáncer temprano o displasia de alto grado del esófago de Barrett debe ser una recomendación del equipo multidisciplinario que participa en la atención individual. Se deben realizar ensayos controlados aleatorios de forma adecuada que comparen la cirugía con las endoterapias antes de que se puedan establecer conclusiones.

Tratamiento del esófago de Barrett (2010)

Uno de los dos tipos principales de cáncer de esófago (gaznate), el adenocarcinoma esofágico, tiene una incidencia que aumenta rápidamente en el mundo occidental. El pronóstico para los pacientes tratados por adenocarcinoma esofágico es pésimo, con menos del 15% de supervivientes después de los cinco años. El esófago de Barrett se ha identificado como el estadio precanceroso del adenocarcinoma. Se reconoce que el esófago de Barrett se desarrolla como una complicación del reflujo ácido y biliar que con frecuencia, pero no inevitablemente, causa síntomas de pirosis. En respuesta a estos agentes que provocan lesión, el recubrimiento escamoso normal del esófago es reemplazado por un recubrimiento columnar que se asemeja al recubrimiento del intestino. Este subtipo intestinal tiene el riesgo más alto de neoplasia y el término esófago de Barrett se usa sólo para este subtipo en muchos lugares del mundo, y en la mayoría de las publicaciones de investigación. El esófago de Barrett puede evolucionar gradualmente hacia el adenocarcinoma mediante una serie de estadios denominados displasia que puede identificarse en biopsias examinadas bajo el microscopio.

Debido a que los resultados después del tratamiento del adenocarcinoma son tan deficientes, ha habido un mayor interés en los tratamientos para el esófago de Barrett. El objetivo de estos tratamientos es erradicar el recubrimiento del esófago de Barrett o la displasia asociada con la intención de reducir el riesgo de desarrollar cáncer. Esta revisión sistemática ha demostrado que los tratamientos de supresión ácida (cirugía o fármacos) tienen poco o ningún efecto significativo sobre la reversión del esófago de Barrett, pero la cirugía antirreflujo parece reducir la displasia y protege contra el desarrollo de displasia. Durante los últimos años también se han desarrollado varios tratamientos endoscópicos. Se ha demostrado que tanto la coagulación con plasma de argón, que quema el segmento del esófago de Barrett, y el tratamiento fotodinámico, que utiliza luz para activar un fármaco inyectado, son exitosos en la erradicación del esófago de Barrett y la displasia. Sin embargo, las pequeñas áreas del esófago de Barrett profundas debajo del esófago escamoso recién formado siguen siendo una inquietud. Una técnica relativamente nueva que utiliza ondas de radiofrecuencia, denominada ablación por radiofrecuencia, parece ser exitosa en la erradicación del esófago de Barrett con menos efectos secundarios. Existen en la actualidad muy pocos ensayos controlados aleatorios para ayudar a los médicos y pacientes a decidir las mejores opciones de tratamiento a corto y largo plazo. En términos generales, la ablación por radiofrecuencia parece ser el tratamiento más exitoso hasta la fecha para los pacientes con cáncer temprano o displasia grave (alto grado) en el esófago de Barrett. Se necesita significativamente más trabajo en esta área con el fin de guiar la práctica clínica habitual para esta enfermedad frecuente.

Estenosis de la vía biliar

Ácido ursodesoxicólico y/o antibióticos para la prevención de la oclusión del stent biliar

No se puede recomendar sistemáticamente el tratamiento con UDCA y/o antibióticos para prevenir la obstrucción de los stents biliares en pacientes con estenosis maligna del tracto biliar en base a los ensayos clínicos aleatorios existentes. Se necesitan ensayos adicionales con metodología rigurosa y suficiente poder estadístico

 

Eventroplastia

Técnicas de cirugía laparoscópica versus técnicas abiertas para la reparación de la hernia ventral o incisional (2011)

Las hernias pueden producirse espontáneamente (hernia primaria) o en el sitio de una incisión quirúrgica anterior (hernia incisional). 

Esta revisión analizó los ensayos controlados con asignación aleatoria que comparaban la técnica convencional abierta con la técnica laparoscópica.

Sobre la base de los resultados de casi 1 000 pacientes adultos, la técnica laparoscópica parece ser efectiva al menos en la evaluación a corto plazo. Dado que la cirugía laparoscópica requiere incisiones más pequeñas que la cirugía abierta, la infección de la herida fue cuatro veces menos probable en los pacientes con reparación laparoscópica. Sin embargo, hay un riesgo poco frecuente pero teóricamente mayor de que los órganos intraabdominales tengan mayor probabilidad de ser dañados durante un procedimiento laparoscópico. Se encontró que la duración de la estancia hospitalaria después de la reparación de hernia laparoscópica fue más corta en la mayoría de los ensayos. Como la mayoría de los estudios tuvieron sólo un seguimiento de uno o dos años, todavía no se dispone de datos sobre la efectividad a largo plazo. Lo que es más importante, los riesgos de que vuelva a aparecer la hernia (es decir, la recurrencia) son relativamente desconocidos.

Por consiguiente, los autores de la revisión creen que se requieren estudios adicionales antes de que la reparación laparoscópica pueda considerarse un procedimiento estándar para la reparación de la hernia ventral primaria o la hernia incisional. Los resultados a corto plazo, sin embargo, son alentadores.

 F

Fisura anal

Procedimientos quirúrgicos para la fisura anal

La dilatación anal y la esfinterotomía interna de la línea media posterior probablemente deberían abandonarse para el tratamiento de la fisura anal crónica en adultos. Para aquellos pacientes que necesiten una cirugía para la fisura anal, la esfinterotomía lateral interna parcial abierta y cerrada parecen ser igualmente eficaces. Se necesitan más datos para evaluar la efectividad de la esfinterotomía interna posterior, la levatorplastia anterior, la escisión de papilas y la sutura de la herida.

Tratamiento no quirúrgico para la fisura anal

Debido a la discapacidad asociada a la corrección quirúrgica para la fisura anal y el riesgo de incontinencia, se han buscado alternativas médicas a la cirugía. Más recientemente, se han utilizado métodos farmacológicos que relajan el músculo liso anal para conseguir la reversibilidad que se logra con la cirugía, con el fin de obtener el cierre de la fisura.

El objetivo de esta revisión fue evaluar la eficacia y la morbilidad de diversos tratamientos médicos de la fisura anal.

Se seleccionaton los estudios con participantes asignados al azar a tratamiento no quirúrgico de la fisura anal. Los grupos de comparación pueden incluir un procedimiento quirúrgico, un tratamiento médico alternativo o placebo. En la revisión se incluyeron: la fisura crónica, la fisura aguda y la fisura en niños. Se excluyeron las fisuras atípicas asociadas a la enfermedad inflamatoria intestinal, el cáncer o la infección anal.

En 31 ECA se han informado 21 comparaciones diferentes sobre la facultad de los tratamientos médicos para la curación de la fisura anal. Se utilizaron nueve agentes (pomada de nitroglicerina (NTG), dinitrato de isosorbide, toxina botulínica (Botox), diltiazem, nifedipina (calcioantagonistas), hidrocortisona, lignocaína, salvado y placebo), así como dilatadores anales y esfinterotomía quirúrgica. Cuando se excluyen dos estudios del análisis debido a problemas de calidad, la significación desaparece en los tres análisis principales: NTG versus grupo placebo (0,78; 0,56 a 1,08), en niños (0,96; 0,48 a 1,92) y adultos (0,73; 0,50 a 1,07). Así, en este análisis modificado, la NTG no fue significativamente mejor que el placebo en la curación de la fisura anal. Los calcioantagonistas no se evaluaron contra placebo, pero en una comparación con la NTG, fueron equivalentes en su capacidad para curar la fisura (odds-ratio: 0,66; 0,22 a 2,01). En un metanálisis de dos estudios comparados con el placebo, el Botox no demostró una ventaja significativa en eficacia (0,75; 0,32 a 1,77) y en una comparación con la NTG, que analizó dos estudios, tampoco fue significativamente mejor que ésta (0,48; 0,21 a 1,10).

Se concluyó que el tratamiento médico de la fisura anal crónica, la fisura aguda y la fisura en niños se puede administrar con una probabilidad de curación, que es apenas marginalmente mejor que el placebo y, para la fisura crónica en adultos, mucho menos efectivo que la cirugía.

G

 H

Hemorragia digestiva de origen péptico

Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones para la hemorragia aguda por úlcera péptica

En las personas con hemorragia por úlcera en el estómago o el duodeno no se observan diferencias en el riesgo de muerte si son tratadas con un inhibidor de la bomba de protones o un antagonista de los receptores H2 o si no reciben un tratamiento farmacológico específico. Sin embargo, los inhibidores de la bomba de protones reducen el riesgo de hemorragia posterior y la necesidad de cirugía.

La hemorragia por úlcera gástrica o duodenal es una emergencia médica frecuente. La investigación sugirió que la reducción de la cantidad de ácido en el estómago puede ayudar a controlar la hemorragia. La revisión comparó el efecto de un tipo de fármaco antiácido (inhibidor de la bomba de protones) con ningún tratamiento (placebo) o con otro tipo de fármaco antiácido (antagonistas de los receptores H2). Los inhibidores de la bomba de protones redujeron las hemorragias adicionales por úlcera y la necesidad de cirugía pero, en general, el número de personas que murió no fue inferior. No fue posible determinar por qué la reducción de las hemorragias adicionales y de la intervención quirúrgica con los inhibidores de la bomba de protones no produjo tasas de mortalidad inferiores.

Tratamiento de erradicación del H. pylori versus tratamiento antisecretor sin erradicación (con o sin tratamiento antisecretor de mantenimiento prolongado) para la prevención de hemorragias recurrentes por úlcera péptica

La úlcera péptica es la principal causa de hemorragia gastrointestinal alta y la infección por Helicobacter pylori es el factor etiológico principal en la enfermedad ulcerosa péptica. El tratamiento antisecretor de mantenimiento ha sido el tratamiento estándar a largo plazo para prevenir las hemorragias recurrentes en los pacientes con hemorragias por úlcera. Por otra parte, se desconoce la eficacia concreta de la erradicación del H. pylori para la prevención de nuevas hemorragias por úlcera péptica.

El objetivo de esta revisión fue comparar la eficacia del tratamiento de erradicación del H. pylori versus el tratamiento antisecretor sin erradicación (con o sin tratamiento antisecretor de mantenimiento a largo plazo) para la prevención de las hemorragias recurrentes por úlcera péptica.

Se concluye que el tratamiento de la infección por H. pylori es más efectivo que el tratamiento antisecretor sin erradicación (con o sin tratamiento antisecretor de mantenimiento a largo plazo) para la prevención de las hemorragias recurrentes por úlcera péptica. En consecuencia, todos los pacientes con hemorragias por úlcera péptica deberían ser sometidos a pruebas de infección por H. pylori y debería indicarse un tratamiento de erradicación a todos los pacientes que presenten cultivos positivos para H. pylori.

 

 

Hemorragia digestiva por varices esofágicas

Análogos de somatostatina para la hemorragia aguda por várices esofágicas

El efecto correspondió al ahorro de media unidad de sangre por paciente. El beneficio de este efecto es incierto. Los resultados no sugieren la necesidad de realizar más estudios controlados con placebo, como los incluidos en esta revisión. Se necesita un ensayo grande controlado con placebo con miles de pacientes, si se desea descartar la posibilidad de que pueda haberse pasado por alto un efecto valioso sobre la mortalidad

Escleroterapia de urgencia versus intervenciones médicas para las la várices esofágicas hemorrágicas en pacientes cirróticos

La escleroterapia de urgencia no es mejor que el tratamiento farmacológico para las várices hemorrágicas agudas en la cirrosis

Las várices hemorrágicas en la cirrosis se asocian con un alto riesgo de muerte. La escleroterapia de urgencia y los fármacos vasoactivos detienen la hemorragia en la mayoría de los pacientes, pero la escleroterapia de urgencia puede conllevar riesgos al paciente y es más exigente en el sistema de asistencia sanitaria. Se analizaron todos los ensayos clínicos aleatorios identificados que compararon la escleroterapia de urgencia con la vasopresina (+/ - nitroglicerina intravenosa o transdérmica), la terlipresina, la somatostatina, o la octreotida. La escleroterapia no parecía ser superior a los fármacos vasoactivos en cuanto al control de la hemorragia, el número de transfusiones, la hemorragias recurrentes y la mortalidad a los 42 días o las hemorragias recurrentes y la mortalidad previas a otros tratamientos electivos. Sin embargo, los eventos adversos fueron significativamente más frecuentes y graves con las escleroterapia que con los fármacos vasoactivos.

Terlipresina para la hemorragia aguda de várices esofágicas

De acuerdo con el 34% de reducción del riesgo relativo de la mortalidad, la terlipresina debe considerarse efectiva en el tratamiento de la hemorragia aguda de las várices. Aún más, como los estudios únicos o los metanálisis no han demostrado que otro agente vasoactivo reduzca la mortalidad, es posible que la terlipresina sea el agente vasoactivo preferido en la hemorragia aguda de las várices.

Hemorroides

Laxantes para el tratamiento de las hemorroides

Las hemorroides sintomáticas son un trastorno médico frecuente, pero su causa no se comprende por completo. Minimizar la constipación y el esfuerzo prolongado asociado puede implicar tanto medidas del estilo de vida como las medicinas utilizadas como tratamiento para las hemorroides sintomáticas. Esta revisión sistemática sugiere un efecto beneficioso de los laxantes, en forma de fibras, para mejorar los síntomas de las hemorroides, especialmente el sangrando. La mejoría, con reducción a la mitad del riesgo de presentar síntomas generales, fue consistente hasta los 3 meses de seguimiento. Los resultados para otros síntomas como el prolapso, el dolor o el prurito no fueron claros en los ensayos incluidos. El número relativamente pequeño de pacientes incluidos en los ensayos hasta la fecha podría sustentar la necesidad de ensayos adicionales de mayor tamaño.

Ligadura con banda elástica versus hemorroidectomía de escisión para las hemorroides

La presente revisión sistemática confirma la eficacia a largo plazo de la hemorroidectomía de escisión, al menos para las hemorroides grado III, en comparación con la técnica menos invasiva de ligadura con banda elástica, pero a expensas de mayor dolor, mayores complicaciones y más tiempo de ausencia al trabajo. Sin embargo, a pesar de las desventajas de la hemorroidectomía de escisión, la satisfacción del paciente y la aceptación del paciente de las modalidades de tratamiento parecen ser similares en ambas técnicas, lo que implica la preferencia del paciente por la curación completa de los síntomas a largo plazo y posiblemente menos inquietud por las complicaciones menores. Entonces, se puede adoptar la ligadura con banda elástica como tratamiento de elección para las hemorroides grado II, con resultados similares pero sin los efectos secundarios de la hemorroidectomía de escisión, mientras que se reserva la hemorroidectomía de escisión para las hemorroides grado III o la recurrencia después de la ligadura con banda elástica. Se necesita realizar un estudio más sólido para establecer conclusiones definitivas.

Heridas

Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas

Los cirujanos pueden considerar el uso de los adhesivos tisulares como una opción a las suturas o la cinta adhesiva para el cierre de incisiones en la sala de operaciones. Se necesitan ensayos en todas las áreas, pero especialmente que incluyan pacientes que requieren cierre de incisiones en áreas de mucha tensión y pacientes con un estado de salud general que puedan deteriorar la cicatrización de la herida..

 

Adhesivos tisulares para laceraciones traumáticas en niños y adultos

Los adhesivos tisulares son una alternativa aceptable al cierre estándar de las heridas para la reparación de laceraciones traumáticas simples. Ofrecen el beneficio de disminuir el tiempo del procedimiento y reducir el dolor, al compararlos con el cierre estándar de las heridas. Se observa una tasa mayor de dehiscencia con los adhesivos tisulares pequeña pero estadísticamente significativa .

 

Agua para la limpieza de heridas

Aunque la evidencia es limitada, un ensayo ha sugerido que el uso de agua corriente para limpiar las heridas agudas reduce la tasa de infección, y otros ensayos han llegado a la conclusión de que no hay diferencias en las tasas de infección y cicatrización entre las heridas que no se limpiaron y las que se limpiaron con agua corriente u otras soluciones. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la calidad del agua corriente antes de su utilización; ante la falta de agua corriente potable pueden utilizarse agua hervida y enfriada o agua destilada como agentes de limpieza de las heridas.

Antisépticos cutáneos en el preoperatorio para la prevención de infecciones de la herida quirúrgica después de una intervención quirúrgica limpia

No existen pruebas suficientes acerca de si la limpieza de la piel de los pacientes con antisépticos antes de una intervención quirúrgica "limpia" reduce las infecciones de la herida posteriores a la cirugía.

Habitualmente, en los quirófanos se higieniza la piel de los pacientes con soluciones antisépticas antes de la intervención quirúrgica. Se cree que la limpieza antiséptica cutánea antes de la intervención quirúrgica reduce el riesgo de infecciones de la herida postoperatorias.

Apósitos y agentes tópicos para heridas quirúrgicas que cicatrizan por segunda intención

No hay pruebas suficientes para sugerir si la elección del apósito o del agente tópico afecta a la cicatrización de las heridas quirúrgicas que cicatrizan por segunda intención, aunque la gasa puede asociarse con mayor dolor o malestar para el paciente.

La mayoría de las incisiones quirúrgicas cicatrizan por primera intención, es decir los bordes de la incisión quirúrgica se cierran con suturas o clips hasta que los bordes cortados se fusionan. La cicatrización por segunda intención se refiere a la cicatrización de una herida abierta, desde la base hacia arriba, mediante el depósito de tejido nuevo. Hay muchas clases de apósitos y agentes tópicos disponibles, pero pocos se han evaluado en los ensayos. Esta revisión no encontró pruebas de que algún apósito o agente tópico acelere la cicatrización de las heridas quirúrgicas que cicatrizan por segunda intención más que otro

Baño o lavado preoperatorio con antisépticos cutáneos para la prevención de la infección del sitio quirúrgico

Es poco probable que el uso de clorhexidina para el baño o el lavado preoperatorio evite la infección del sitio quirúrgico.

La infección del sitio quirúrgico es una complicación grave de la cirugía y se puede asociar con mayor duración de la estancia hospitalaria del paciente y mayores costes hospitalarios. El uso de una solución antiséptica para el baño o el lavado preoperatorio se practica ampliamente con la creencia de que ayudará a prevenir la infección del sitio quirúrgico. Sin embargo, la revisión encontró 6 ensayos que incluyeron más de 10 000 pacientes que no mostraron pruebas de beneficio del uso de una solución antiséptica sobre otros productos de lavado.

Hernias

Malla ligera versus malla pesada para la reparación laparoscópica de la hernia inguinal (2013).

El uso de malla ligera (ML) en la reparación laparoscópica de la hernia inguinal (RLHI) no se asocia con un aumento del riesgo de recurrencia de la hernia. La ML reduce la incidencia de dolor crónico en la ingle, rigidez en la ingle y sensación de cuerpo extraño. Por lo tanto, es posible usar la ML en la RLHI. Sin embargo se necesitan ECA de alta calidad con seguimientos más largos para validar estos hallazgos.

 

Malla ligera versus malla pesada para la reparación abierta de la hernia inguinal (2013).

La reparación abierta de la hernia de inguinal resulta en un menor riesgo de recurrencia comparada con la reparación de la hernia sin malla. Sin embargo, se ha informado que el uso de la malla pesada (MP) tradicional de polipropileno en la reparación de la hernia presenta complicaciones posoperatorias de la ingle específicas, como dolor crónico y malestar persistente en la ingle, sensación de cuerpo extraño, atrofia testicular y sensaciones alteradas. La malla ligera (ML) está constituida por un componente reducido de biomaterial reactivo y se considera una medida innovadora para reducir las consecuencias a Largo plazo de la reparación con malla de la hernia inguinal. Este artículo presenta un análisis sistemático de los ensayos controlados aleatorios (ECA) para comparar la efectividad de la ML versus MP en los pacientes sometidos a reparación de la hernia inguinal. Se recuperaron 14 artículos publicados sobre 11 ECA, que incorporaron a 2589 pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal abierta mediante ML o MP, de las bases de datos médicas. Hubo 1282 pacientes en el grupo de ML y 1307 pacientes en el grupo de MP. Estadísticamente, no hubo diferencias entre la ML y la MP en cuanto a la duración de la operación, las complicaciones posoperatorias, el riesgo de recurrencia de la hernia y el riesgo de atrofia testicular. La ML se asoció con una puntuación de dolor posoperatorio inferior, y un retorno temprano al trabajo y las actividades cotidianas. Además, la ML se asoció con un menor riesgo de dolor inguinal crónico y de otros síntomas inguinales como malestar, déficit sensitivo, sensación de dureza regional, hipersensibilidad y sensación de cuerpo extraño. Por lo tanto, la ML puede considerarse una opción viable a la MP en la reparación abierta de la hernia inguinal. Se necesitan pruebas más sólidas a partir de ECA amplios, con seguimientos más prolongados, antes de recomendar el uso sistemático de la ML.

 

Preservación vs neurectomía electiva del nervio ilioinguinal para la cirugía abierta de la hernia inguinal con malla (2013).

El dolor crónico de la ingle o "inguinodinia" es una complicación común, potencialmente invalidante, posterior a la reparación de la hernia inguinal. La lesión del nervio ilioinguinal  se ha considerado la causa más común del mismo. Se ha informado que las razones de dicho dolor crónico de la ingle comúnmente se deben al daño nervioso perioperatorio o a la fibrosis posoperatoria, que causa atrapamiento nervioso. Aunque la enseñanza tradicional ha reservado la preservación del nervio inguinal como la mejor forma de evitar el dolor crónico de la ingle, diversos  estudios de cohortes recientes han mostrado mejores resultados con la escisión deliberada del nervio ilioinguinal, aunque otros estudios informan lo contrario. Es importante destacar que los ensayos controlados aleatorios (todos de baja calidad metodológica) que comparan la preservación con la escisión deliberada del nervio ilioinguinal han mostrado resultados contradictorios en cuanto a la incidencia de dolor, pero hubo más alteraciones sensitivas en el grupo de escisión, sin que ello supusiera un menoscabo en la calidad de vida.

 

Profilaxis antibiótica para la reparación de la hernia.

En la actualidad, el uso de la profilaxis antibiótica para la reparación electiva de hernia es una cuestión polémica. Aunque la reparación electiva de hernia se considera un procedimiento limpio, la tasa de infección postoperatoria de la herida en muchos países excede el valor esperado para la cirugía limpia; esto hace que aumenten las molestias en los pacientes y los costos de asistencia sanitaria. Por otro lado, la administración de antibióticos no está exenta de riesgos potenciales.Los ensayos clínicos controlados sobre el uso de la profilaxis antibiótica para la reparación de la hernia son escasos, el número de pacientes estudiado es bajo y los resultados son diversos. Según los resultados de este metanálisis de ensayos clínicos aleatorios, la administración de profilaxis antibiótica para la reparación electiva de la hernia inguinal no puede ser firmemente recomendada o descartada.

Reparación abierta de la hernia inguinal con malla versus sin malla

La revisión analiza las pruebas de estudios que comparan los distintos tipos de cirugía abierta para las personas con hernia inguinal. Se incluyeron sólo los estudios aleatorios que comparan tanto 1) los métodos con malla sintética versus los métodos sin malla o 2) los métodos con malla plana versus los métodos con tapón y malla. Los métodos con malla se dividieron en malla plana, tapón y malla o malla preperitoneal y los métodos sin malla en Shouldice u otras reparaciones sin malla.

Se encontraron 20 estudios que comparan la reparación con malla y sin malla, y dos estudios que comparan la malla plana con el tapón y malla. En 13 estudios se volvieron a analizar los datos proporcionados por el autor del estudio, se recibieron resultados adicionales para cuatro estudios por parte del autor del estudio y en cinco estudios sólo se utilizó información publicada.

Hubo pruebas válidas de menor recurrencia de hernia después de la reparación con malla que después de la reparación sin malla. Hubo una indicación de que las personas tuvieron menos dolor persistente después de la reparación con malla pero los resultados sólo estuvieron disponibles para nueve de los 20 ensayos. Los métodos abiertos con malla se realizaron más rápido que los procedimientos Shouldice, pero tardaron menos que otros tipos de reparación sin malla. No se encontraron diferencias claras entre los métodos con malla y sin malla para las complicaciones quirúrgicas y el entumecimiento persistente. En general, las personas tuvieron estancias hospitalarias más cortas y regresaron a su actividad normal más rápido después de la reparación con malla, pero este patrón no se observó en todos los estudios.

No se encontraron pruebas claras de diferencias entre la reparación con malla plana, y con tapón y malla.

Técnicas de laparoscopia totalmente extraperitoneal (TEP) versus técnicas de laparoscopia transabdominal preperitoneal (TAPP) para la reparación de la hernia inguinal.

La elección del abordaje para la reparación laparoscópica de la hernia inguinal es polémica. Existen pocos datos para la comparación del abordaje laparoscópico transabdominal preperitoneal (TAPP) con el abordaje laparoscópico totalmente extraperitoneal (TEP), y siguen las dudas acerca de sus beneficios y riesgos relativos.

El objetivo de esta revisión fue comparar la efectividad clínica y la eficacia relativa de la laparoscopia TAPP y la laparoscopia TEP para la reparación de la hernia inguinal.

Se consideraron aptos para la inclusión todos los ensayos controlados aleatorios y los ensayos controlados cuasialeatorios, publicados y no publicados, que compararan la laparoscopia TAPP con la laparoscopia TEP para la reparación de la hernia inguinal. También se consideraron aptos para la inclusión los estudios prospectivos no aleatorios, para que proporcionen pruebas comparativas adicionales de las complicaciones y los eventos adversos.

La búsqueda identificó un ECA que no informó diferencias estadísticas entre la TAPP y la TEP con respecto a la duración de la operación, el hematoma, la estancia hospitalaria, el tiempo para retornar a la actividad normal y la recurrencia. Los ocho estudios no aleatorios indican que la TAPP se asocia con tasas más elevadas de hernias en la incisión de acceso y lesiones viscerales, mientras que parece haber más conversiones con la TEP. Las lesiones vasculares y las infecciones de malla / profundas fueron poco frecuentes y no hubo diferencias obvias entre los grupos. No se identificaron estudios que informaran sobre pruebas económicas. Los datos disponibles sobre los efectos de aprendizaje fueron muy limitados, pero indican que los cirujanos adquirieron experiencia entre los 30 y los 100 procedimientos.

Se concluyó que los datos eran insuficientes como para permitir establecer conclusiones acerca de la efectividad relativa de la TEP comparada con la TAPP. Se deben realizar esfuerzos para comenzar y completar ECA con poder estadístico adecuado, que comparen los diferentes métodos de reparación laparoscópica.

Técnicas laparoscópicas versus técnicas a cielo abierto para la reparación de la hernia inguinal

La reparación de la hernia inguinal es la operación realizada con mayor frecuencia en la cirugía general. El método estándar para la reparación de la hernia inguinal prácticamente no sufrió cambios durante cien años hasta la introducción de la malla sintética. Esta malla se puede colocar mediante la utilización del abordaje a cielo abierto o de una técnica laparoscópica de acceso mínimo. A pesar de que muchos estudios han explorado los méritos relativos y los riesgos potenciales de la cirugía laparoscópica para la reparación de la hernia inguinal, la mayoría de los ensayos individuales fueron demasiado pequeños como para demostrar beneficios claros de un tipo de reparación quirúrgica sobre otro.

El objetivo de esta revisión fue comparar las técnicas laparoscópicas de acceso mínimo con las técnicas a cielo abierto.

Se seleccionaron  los ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados, y los ensayos controlados cuasialeatorios que comparaban la reparación laparoscópica de la hernia inguinal con la reparación abierta de la hernia inguinal

Se identificaron 41 ensayos elegibles de reparación de la hernia inguinal laparoscópica versus abierta, que incluyeron 7161 participantes (con datos de pacientes individuales disponibles para 4165). Cuando fue posible, se realizó el metanálisis, mediante datos de pacientes individuales. Los tiempos de operación para la reparación laparoscópica fueron más amplios y hubo un riesgo mayor de complicaciones raras graves. El retorno a las actividades usuales fue más rápido y hubo menos entumecimiento y dolor persistente. La recurrencia de hernia fue menos común que después de la reparación abierta sin malla, pero no fue diferente a los métodos de malla abiertos.

Se concluyó que la reparación laparoscópica tarda más y tiene una mayor tasa de complicaciones  graves en relación con lesiones viscerales (especialmente vejiga) y vasculares, pero la recuperación es más rápida, con menos dolor y entumecimiento persistentes. La disminución de la  recurrencia de alrededor de 30% a 50%, estaba más relacionada con el uso de la malla que con el método de colocación de mallas..*

Hipotiroidismo

Reemplazo de la hormona tiroidea para el hipotiroidismo subclínico

El hipotiroidismo subclínico es una afección que, según los hallazgos de laboratorio, surge a partir de un funcionamiento inadecuado de la glándula tiroides. Los pacientes con hipotiroidismo subclínico pueden presentar síntomas leves no específicos de hipotiroidismo real (por ejemplo piel seca, piel fría o sensación de más frío, estreñimiento, proceso de pensamiento más lento, memoria deficiente) pero estos síntomas relacionados con la tiroides no son específicos y por ese motivo, el diagnóstico se basa en los resultados de las pruebas. La cuestión fundamental con respecto a los pacientes con hipotiroidismo subclínico es si se deben tratar con hormonas tiroideas. Para responder a esta pregunta, se analizaron 12 estudios desarrollados en un período de seis a 14 meses de duración que reclutaron a 350 participantes. El tratamiento con hormona tiroidea para el hipotiroidismo subclínico no produjo una mejoría en la supervivencia o una disminución de la morbilidad cardiovascular (por ejemplo, menos ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares). Los datos sobre la calidad de vida relacionada con la salud y los síntomas no demostraron diferencias significativas entre el placebo y el tratamiento con hormona tiroidea. Algunas pruebas indicaron que la hormona tiroidea presentó algunos efectos sobre los lípidos sanguíneos y las mediciones técnicas de la función cardíaca. Se atendieron de forma inadecuada los efectos adversos en la mayoría de los estudios incluidos y es necesario realizar una investigación urgente en estudios futuros, especialmente en el caso de pacientes mayores.

Hipertiroidismo

Fármacos antitiroideos para el tratamiento del hipertiroidismo de la enfermedad de Graves

Las dosis más bajas de fármacos antitiroideos pueden ser igualmente efectivas para los pacientes con hipertiroidismo de Graves, aunque con menos efectos adversos.

Las personas con hipertiroidismo de la enfermedad de Graves presentan una glándula tiroides que libera demasiada cantidad de hormona tiroidea. Esto provoca bocio (inflamación del cuello alrededor de la glándula tiroides), sudoración, trastornos intestinales o menstruales, entre otros síntomas. Los tratamientos incluyen fármacos antitiroideos, cirugía o radiación para disminuir el tamaño del tejido tiroideo. La revisión de ensayos de fármacos antitiroideos para personas con hipertiroidismo de Graves encontró que tanto las dosis bajas como las altas tienen los mismos efectos beneficiosos, pero las dosis altas provocan más efectos adversos.

 

I

Incisiones de laparotomía

Incisiones transversales versus de la línea media para la cirugía abdominal

Tanto el uso de analgésicos como el compromiso pulmonar pueden reducirse con una incisión transversal u oblicua, pero esta reducción no parece ser significativa clínicamente, dado que las tasas de complicación y los tiempos de recuperación son los mismos que con la incisión de la línea media. La diversidad metodológica y clínica y la posibilidad de sesgo en los estudios incluidos también indican que los resultados a favor de una incisión transversal u oblicua, en particular con respecto al uso de analgésicos, deben ser tratados con cuidado. La incisión óptima para la cirugía abdominal todavía depende de la preferencia del cirujano.

Incontinencia fecal

Biorretroalimentación y/o ejercicios esfinterianos para el tratamiento de la incontinencia fecal en adultos

"Biorretroalimentación" utilizada para demostrarles a los pacientes cómo usar los músculos adecuadamente.

Ejercicios de los músculos alrededor del ano con o sin biorretroalimentación (elementos para saber cuándo los músculos se encuentran contraídos) para el tratamiento de la incontinencia fecal en adultos.

La incontinencia fecal (incapacidad para controlar evacuaciones intestinales o pérdida de heces) puede ser un problema muy avergonzante y con restricciones sociales. Existen muchas causas posibles, que incluyen el daño de parto a los músculos que controlan las evacuaciones intestinales. Con frecuencia se recomiendan ejercicios para fortalecer estos músculos y "biorretroalimentación" (utilizada para mostrarles a los pacientes cómo usar los músculos adecuadamente).

La revisión halló que no existen pruebas suficientes de los ensayos para determinar si estos tratamientos son útiles. Los ejercicios y la estimulación eléctrica utilizados en el ano pueden ser más útiles que los ejercicios vaginales para las mujeres con incontinencia fecal después del parto.

Los 11 ensayos examinados presentaron un valor muy limitado porque, en general, fueron pequeños, de calidad deficiente o incierta y comparan diferentes combinaciones de tratamientos

Cirugía para la incontinencia fecal en adultos

No hay evidencia suficiente con la cual juzgar los beneficios y las desventajas de diferentes tipos de cirugía para la incontinencia fecal. La incontinencia fecal (incapacidad para controlar los movimientos del intestino) puede ser debilitante y es una razón frecuente por la cual las personas ancianas necesitan de atención de enfermería a domicilio. Puede ser producto de malformaciones en el recto (la porción inferior del intestino) o del ano, de enfermedades neurológicas (de los nervios) o por lesiones durante el parto o una cirugía. Los tratamientos incluyen el entrenamiento de los músculos del piso pélvico, la estimulación eléctrica, las drogas o la cirugía. La cirugía se emplea en grupos seleccionados de persona cuando los defectos en los músculos o en el ano pueden corregirse mecánicamente. La revisión encontró que no había evidencia suficiente derivada de los ensayos con la cual juzgar si un tipo de cirugía era mejor o peor que otra.

Estimulación eléctrica para la incontinencia fecal en adultos

No hay evidencia suficiente con la cual juzgar los beneficios y las desventajas de diferentes tipos de cirugía para la incontinencia fecal. La incontinencia fecal (incapacidad para controlar los movimientos del intestino) puede ser debilitante y es una razón frecuente por la cual las personas ancianas necesitan de atención de enfermería a domicilio. Puede ser producto de malformaciones en el recto (la porción inferior del intestino) o del ano, de enfermedades neurológicas (de los nervios) o por lesiones durante el parto o una cirugía. Los tratamientos incluyen el entrenamiento de los músculos del piso pélvico, la estimulación eléctrica, las drogas o la cirugía. La cirugía se emplea en grupos seleccionados de persona cuando los defectos en los músculos o en el ano pueden corregirse mecánicamente. La revisión encontró que no había evidencia suficiente derivada de los ensayos con la cual juzgar si un tipo de cirugía era mejor o peor que otra.

Métodos para la reparación de lesiones obstétricas del esfínter anal

La mayoría de las mujeres dan a luz sin ningún daño significativo a su periné o conducto anal. Sin embargo, en aproximadamente el 1% a 4% de los nacimientos, se produce un desgarro y daño, que se extiende al conducto anal, lo que puede causar problemas considerables como dolor, incontinencia y dolor durante el coito en alguna de estas mujeres. Para algunas de estas mujeres, la incontinencia puede ser muy vergonzosa, y puede impactar significativamente en su vida cotidiana y sus relaciones. La revisión de los ensayos comparó dos técnicas diferentes de sutura, una en que los extremos se sobrepusieron; y la otra con sutura de sus extremos. El número de mujeres (279) en los tres ensayos fue insuficiente para poder informar datos fiables. La técnica de superposición pareció ser mejor en cuanto a los sentimientos de urgencia e incontinencia, aunque estos datos provinieron de sólo un ensayo pequeño. Se necesita realizar más investigaciones y deben abordar los criterios y las experiencias de las mujeres.

Tapones anales para la incontinencia fecal

Los datos disponibles fueron limitados e incompletos, y no todos los resultados preespecificados pudieron evaluarse. En consecuencia, sólo son posibles conclusiones tentativas. Los datos disponibles indican que los tapones anales pueden ser difíciles de tolerar. Sin embargo, si se toleran pueden ser útiles para prevenir la incontinencia. Así, los tapones podrían ser útiles en un grupo seleccionado de personas como sustituto de otras formas de tratamiento o como una opción de tratamiento complementario. Los tapones vienen en diferentes diseños y tamaños; la revisión indicó que la selección del tipo de tapón puede repercutir en su rendimiento.

Tratamiento con fármacos para la incontinencia fecal en adultos

La incontinencia fecal puede ser debilitante y embarazosa. Los tratamientos incluyen entrenamiento de los músculos pelvianos, estimulación eléctrica, cirugía y fármacos. Los fármacos usados para tratar de aliviar la incontinencia fecal incluyen fármacos antidiarreicos o laxantes para regular las deposiciones y fármacos para tratar de mejorar el tono de los músculos alrededor del ano. La revisión de los ensayos encontró algunas pruebas de que los fármacos antidiarreicos pueden reducir la incontinencia fecal en las personas que tienen deposiciones líquidas. Hay algunas pruebas de que los fármacos para mejorar el tono muscular anal pueden ayudar, pero se necesita más investigación.

Infección hospitalaria

Tratamiento antibiótico para la diarrea asociada a Clostridium difficile en adultos

La diarrea puede ser un efecto secundario de muchos antibióticos comúnmente usados, y en algunos casos esto se debe al sobrecrecimiento de una bacteria llamada Clostridium difficile (C. difficile) en el colon después que otras bacterias han muerto. La gravedad de la diarrea asociada a C. difficile pueder ser cualquiera desde una molestia o a una enfermedad mortal o potencialmente mortal. El tratamiento de la diarrea asociada a C. difficile es generalmente el cese del antibiótico inicial y la administración inmediata de un antibiótico nuevo. Sin embargo, cada una de estas tres estrategias, el cese del antibiótico original, el nuevo tratamiento inmediato y la elección de un antibiótico nuevo reciben un apoyo deficiente de las pruebas actualmente disponibles. El antibiótico que más fue evaluado, la vancomicina, es el más propenso a efectos secundarios graves.

Las pruebas actuales provocan incertidumbre acerca de si la diarrea leve asociada a C. difficile necesita ser tratada. Es posible que los pacientes con diarrea leve asociada a C. difficile resuelvan los síntomas sin tratamiento con la misma rapidez. El único estudio controlado con placebo muestra la eficacia superior de la vancomicina. Sin embargo, este resultado debe ser tratado con cautela debido al escaso número de pacientes reclutados y a la deficiente calidad metodológica del ensayo. El estudio de Johnson de portadores asintomáticos también revela que el placebo es mejor que la vancomicina o el metronidazol para eliminar el C. difficile en heces durante el seguimiento. Si se opta por realizar el tratamiento, se deben tener en cuenta dos objetivos del tratamiento: la mejoría del cuadro clínico del paciente y la prevención de la propagación de la infección por C. difficile a otros pacientes. Dadas estas consideraciones, se debe optar por el antibiótico que proporcione tanto una curación sintomática como bacteriológica. En este sentido, la teicoplanina parece ser la mejor elección porque las pruebas disponibles indican su superioridad sobre la vancomicina para la curación bacteriológica y su efectividad superior marginal en cuanto a la curación sintomática. La teicoplanina no es de fácil disponibilidad en los Estados Unidos, hecho que debe ser tenido en cuenta a la hora de tomar decisiones en cuanto al tratamiento en dicho país.

 

Insuficiencia venosa crónica

(ver también tromboembolismo venoso)

Cirugía para la insuficiencia venosa profunda

No hay suficientes pruebas sobre los efectos de la cirugía para la insuficiencia venosa profunda

La insuficiencia venosa profunda es un problema en las venas que puede producir úlceras en las piernas (llagas), dolor y tumefacción. Puede ser producto de un problema valvular o de la obstrucción en las venas; o una combinación de ambos. Para la mayoría de las personas, el uso de medias de compresión especiales y el tratamiento de las úlceras es suficiente. Cuando estas medidas no alivian el problema, a veces se prueba con la cirugía. La revisión halló pocas pruebas provenientes de ensayos sobre los efectos de la cirugía para la insuficiencia venosa profunda. Sin embargo, existen pruebas de que la cirugía valvular junto con la ligadura (unión de la vena) puede dar mejores resultados a largo plazo en determinadas personas.

Extracto de semillas de castaña de Indias para la insuficiencia venosa crónica

Se informan pocos eventos adversos con la administración del extracto de semillas de la castaña de Indias (Aesculus hippocastanum L) y puede ayudar a mejorar la insuficiencia venosa crónica a corto plazo.

La insuficiencia venosa crónica (IVC) es un problema circulatorio frecuente causado por venas que no funcionan adecuadamente. Las personas con IVC pueden padecer edema, dolor, tensión y endurecimiento de la piel, especialmente en las piernas. Las medias de compresión son el tratamiento recomendado, pero puede ser incómodo y poco aceptado. El extracto de semillas de castaña de Indias (ESCI) (Aesculus hippocastanum L) es un remedio a base de hierbas para la IVC. Esta revisión de los ensayos halló que son pocos los eventos adversos que se informan con la administración de HCSE y que este tratamiento puede ser eficaz a corto plazo para el alivio del dolor de pierna y el edema. Sin embargo, se necesitan más ensayos científicamente rigurosos para estar seguros de estos beneficios.

Flebotónicos para la insuficiencia venosa

Fármacos para mejorar el flujo sanguíneo en las personas con circulación sanguínea deficiente en las venas de las piernas.

Es posible que una persona nazca con la probabilidad de desarrollar un flujo sanguíneo insuficiente en las venas de las piernas, o éste se puede presentar después de un traumatismo o un coágulo sanguíneo. El drenaje deficiente de sangre desde las piernas puede ser suficiente para producir tumefacción e hinchazón y sensaciones de pesadez, hormigueo, calambres, dolor, venas varicosas y pigmentación cutánea. Si es severo, es posible que se desarrollen úlceras y adelgazamiento de tejidos. Se alienta a las personas a utilizar medias o vendas de compresión para favorecer la circulación de la sangre; las venas se pueden tratar mediante cirugía. Fármacos como los flavonoides naturales extraídos de las plantas, y productos sintéticos similares pueden ser eficaces para mejorar el flujo sanguíneo. Esta revisión consideró la evidencia a partir de ensayos clínicos controlados aleatorios que compararon estos fármacos con un tratamiento inactivo, en general durante uno a tres meses.

Hubo pruebas a partir de 13 estudios, que incluyeron 1245 personas, de que estos fármacos reducen la hinchazón (edema). Se encontró alguna prueba de beneficio sobre los trastornos tróficos cutáneos y el síndrome de piernas inquietas, pero es incierta la relevancia de estos hallazgos para el estado clínico general. Los trastornos gastrointestinales fueron los eventos adversos reportados con mayor frecuencia en los estudios que proporcionaron esta información.

 

Isquemia aguda de las extremidades

Cirugía versus trombólisis para la isquemia aguda de las extremidades: tratamiento inicial

La recomendación del tratamiento inicial universal por cirugía o trombólisis no puede basarse en las pruebas disponibles. No existe una diferencia general en la recuperación de la extremidad o la muerte al año, entre la cirugía inicial y la trombólisis inicial. La trombólisis se puede asociar con un riesgo más elevado de isquemia continua de las extremidades y de complicaciones hemorrágicas, incluido el accidente cerebrovascular. El riesgo más elevado de complicaciones debe ser balanceado con los riesgos de la cirugía en cada paciente.

 

Isquemia crónica de las extremidades

(ver también claudicación intermitente)

El ajo para la enfermedad oclusiva arterial periférica

Cuando hay depósitos que bloquean las arterias en las piernas (aterosclerosis de miembros inferiores), una consecuencia puede ser la sensación de incomodidad en las piernas, inducida por ejercicios y aliviada con el reposo. Se ha mostrado que el ajo afecta algunos de los factores de riesgo asociados con la aterosclerosis, tales como los niveles de colesterol en la sangre. Solamente ha habido un pequeño ensayo a corto plazo sobre el tratamiento con ajo para la aterosclerosis, el cual no mostró un efecto significativo sobre la marcha de las personas. El ajo merece ser estudiado con más detalle, pero no puede recomendarse como un tratamiento.

Hipolipemiantes para la aterosclerosis de miembros inferiores

El tratamiento hipolipemiante puede ser de utilidad para evitar el deterioro de la enfermedad de base y para el alivio de los síntomas. Estos resultados no pueden determinar si un régimen hipolipemiante determinado es mejor que otro.

Hormonas sexuales esteroideas para la aterosclerosis de los miembros inferiores

Se necesitan más pruebas acerca de si las hormonas pueden reducir los síntomas de la aterosclerosis (arterias estrechas o bloqueadas) en las piernas

Las personas que fuman, padecen de diabetes, hipertensión o aumento en los niveles de lípidos (grasas y colesterol) en sangre, tienen mayores probabilidades de desarrollar arterias "obstruidas por sarro" (aterosclerosis). Cada vez existen más pruebas de que las hormonas sexuales esteroideas afectan algunos de estos factores de riesgo. Por ejemplo, la administración de estrógenos después de la menopausia puede mejorar los niveles de lípidos en las mujeres. Esta revisión no encontró ensayos de tratamiento con hormonas femeninas en la aterosclerosis de las piernas (aterosclerosis de los miembros inferiores). Pocos ensayos analizaron la testosterona para la aterosclerosis de las piernas, pero las pruebas fueron limitadas, por lo que tampoco se conoce si ésta puede mejorar la enfermedad.

Operación de bypass para la isquemia crónica de miembros inferiores

El bypass quirúrgico de un segmento arterial ocluido es el principal tratamiento para los pacientes con isquemia crítica de miembros. Sin embargo, como sucede con muchas intervenciones quirúrgicas, ésta se ha introducido sin evaluación formal.

El objetivo de esta revisión fue determinar los efectos de la cirugía de bypass en pacientes con isquemia crónica de miembros inferiores.

Se incluyeron todos los ensayos con asignación al azar controlados de cirugía de bypass versus un control o versus cualquier otra forma de tratamiento.

Se identificaron ocho ensayos que parecieron cumplir los criterios de inclusión, pero luego se excluyeron dos. Los restantes seis ensayos involucraron un total de 700 pacientes; dos ensayos compararon cirugía de bypass con angioplastia (PTA), y uno de cada con trombendarterectomía, trombolisis, ejercicios y estimulación de la médula espinal. Cuatro ensayos incluyeron pacientes con una gravedad de la enfermedad variable (claudicación intermitente e isquemia crítica del miembro), uno sólo estudió claudicantes y otro sólo la isquemia crítica del miembro. El tipo de procedimiento para el bypass realizado en cada ensayo fue similar: injertos de vena para reconstrucciones distales; prótesis sintéticas para las derivaciones aorto-ilíacas o ilio-femorales. Las medidas de resultado variaron, pero cuatro de los seis ensayos incluyen mortalidad y fracaso operatorio. En general, la calidad de los ensayos fue buena, pero ninguno fue enmascarado, debido a la naturaleza de la intervención.

No se encontró ninguna diferencia clara entre la cirugía de bypass y la PTA. La mortalidad y tasas de amputación no difirieron significativamente, aunque la permeabilidad primaria fue significativamente más alta en el grupo con bypass después de 12 meses (Peto OR 1.6, IC del 95% 1.0, 2.6) pero no después de cuatro años (p=0.14). En comparación con la trombolisis, las tasas de amputación fueron significativamente menores en el grupo de bypass (Peto OR 0.2, IC del 95%, 0.1, 0.6), pero las tasas de mortalidad no difirieron. En comparación con la trombendarterectomía, la restauración del flujo sanguíneo fue significativamente mayor en los pacientes de bypass (Peto OR 9.2, IC del 95% 1.7, 50.6), pero la mortalidad y las tasas de amputación no difirieron. El bypass no difirió significativamente del ejercicio o del estímulo de la médula espinal.

Se concluyó que hay evidencia limitada de la efectividad de la cirugía de bypass y se necesitan ensayos grandes adicionales.

 

J

K

L

Linfedema

Antibióticos/antiinflamatorios para la disminución de los episodios inflamatorios agudos en el linfedema de los miembros

La efectividad del selenio en la prevención de los EIA en el linfedema aún no es concluyente en ausencia de ensayos controlados aleatorios adecuadamente realizados. Los antifiláricos (DEC e ivermectina) no parecen reducir los episodios de ADL en el linfedema filárico. El cuidado de los pies puede ser importante para reducir los episodios de ADL y la penicilina parece contribuir a una reducción significativa de la ADL cuando se combina con el cuidado de los pies. Parece razonable destacar la importancia del cuidado de los pies a los pacientes y los médicos para prevenir la infección y esto también es pertinente para el cuidado de los brazos en mujeres que desarrollan linfedema después del tratamiento del cáncer de mama. Sin embargo, se necesitan ensayos adecuadamente realizados para demostrar la eficacia de estas intervenciones.

Benzopironas para la disminución y el control del linfedema de los miembros

Actualmente no hay suficientes pruebas a partir de la investigación para demostrar que las benzopironas son beneficiosas o no sirven para reducir el linfedema.

El linfedema es una acumulación de exceso de líquido, principalmente en brazos y piernas. Puede ocurrir de varias maneras: desde el nacimiento; como resultado de una infección parasitaria; o como una complicación de la cirugía de cáncer. Los tratamientos más comunes son medias de compresión (p.ej. vendas, mangas, etc.), cuidado de la piel y ejercicio. Se han recetado fármacos comúnmente conocidos como benzopironas para prevenir la pérdida y recolección de líquido característica del linfedema. Esta revisión encontró que no había suficientes pruebas de buena calidad para establecer conclusiones acerca de la utilidad de las benzopironas para reducir el linfedema o el dolor y el malestar asociado

M

N

O

Obesidad mórbida

Cirugía para la obesidad patológica

La cirugía lleva a pérdida de peso en la obesidad patológica, pero es incierto cuál es el procedimiento quirúrgico más seguro y efectivo

Se considera la implementación de la cirugía para la obesidad patológica cuando han fracasado todos los otros tratamientos. La revisión encontró que la cirugía resultó en una mayor pérdida de peso que el tratamiento convencional y que mejoró la calidad de vida y las enfermedades relacionadas con la obesidad como hipertensión arterial y diabetes. Pero pueden ocurrir complicaciones (por ejemplo, infección de la herida), efectos secundarios (por ejemplo, pirosis) y algunas muertes. Se encuentran disponibles distintos procedimientos quirúrgicos, pero las pruebas fueron limitadas y de calidad deficiente, lo que dificultó el establecimiento de conclusiones acerca de la seguridad y la efectividad comparativas. La pérdida de peso luego de la cirugía a cielo abierto y laparoscópica resultó similar, pero la recuperación era más rápida después de una cirugía laparoscópica.

Obstrucción intestinal

Cirugía para la resolución de síntomas en la obstrucción intestinal maligna en cáncer ginecológico y gastrointestinal en estadios avanzados

El papel de la cirugía en la obstrucción intestinal maligna necesita ser cuidadosamente evaluado mediante medidas validadas de resultado en cuanto al control de los síntomas y a las puntuaciones de calidad de vida. La información adicional incluiría las tasas de aparición de una nueva obstrucción junto con la morbilidad asociada a los diversos procedimientos quirúrgicos.

En la actualidad, la obstrucción intestinal se maneja empíricamente, y existen variaciones acentuadas en la práctica clínica dentro de las distintas unidades. Se necesita que haya una mayor estandarización en el manejo de manera que puedan hacerse comparaciones entre diferentes series.

Contraste hidrosoluble oral para el tratamiento de la obstrucción del intestino delgado por adherencias

El Gastrografin oral puede ser una variable predictiva útil de la resolución no quirúrgica de la obstrucción del intestino delgado por adherencias; parece reducir la estancia hospitalaria.

Esta revisión de ensayos indica que el Gastrografin oral proporciona datos que pueden ser útiles para predecir si un paciente requerirá cirugía para la obstrucción del intestino delgado por adherencias. Aunque el Gastrografin no reduce la necesidad de cirugía en los pacientes con obstrucción del intestino delgado por adherencias, parece reducir la estancia hospitalaria en los pacientes que recibieron Gastrografin oral

 

P

Paciente crítico

(ver también shock séptico, politraumatizado)

Coloides versus cristaloides para la reanimación con líquidos en pacientes en estado crítico

No hay pruebas de ensayos controlados aleatorios de que la reanimación con coloides reduce el riesgo de muerte, comparada con la reanimación con cristaloides, en pacientes con traumatismos, quemaduras o después de una intervención quirúrgica. Dado que los coloides no se asocian con una mejoría en la supervivencia, y ya que son más costosos que los cristaloides, resulta difícil ver cómo puede justificarse su uso continuo en estos pacientes fuera del contexto de los ensayos controlados aleatorios

Duración y volumen de administración de líquidos en pacientes con hemorragia

Ninguna prueba en los ensayos que apoye o no la administración de líquidos temprana o en mayor volumen en la hemorragia no controlada.

Aproximadamente un tercio de las muertes por lesiones se deben al shock por la pérdida de sangre. Por lo tanto, es importante prevenir el shock en las personas con hemorragia no controlada, y generalmente esto se hace por medio de la administración de líquidos por vía intravenosa. El objetivo es mantener la presión arterial y reducir el daño a los tejidos. La revisión de los ensayos encontró que no hay certeza acerca del mejor momento para administrar líquidos y acerca de qué volumen de líquidos se debe administrar. Aunque un mayor volumen de líquidos mantiene la presión arterial, también puede agravar la hemorragia al diluir los factores de coagulación en la sangre. Se necesita investigación adicional.

Fármacos antifibrinolíticos para la lesión traumática aguda

Se necesita investigación adicional para determinar si los fármacos antifibrinolíticos pueden reducir la hemorragia y salvar vidas después de una lesión

Las lesiones son una causa importante de muerte. En muchos casos, la muerte se debe a hemorragia no controlada. Los fármacos antifibrinolíticos promueven la coagulación sanguínea al prevenir la disolución de los coágulos sanguíneos y así pueden reducir la pérdida sanguínea. A veces se dan a los pacientes sometidos a cirugía. Esto reduce la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión de sangre. (Esto es importante, ya que algunas infecciones pueden transmitirse a través de la sangre.) Es posible que estos fármacos tengan beneficios similares si se administran después de una lesión, en cuyo caso podrían reducir las tasas de mortalidad. Esta revisión buscó estudios donde se usaron antifibrinolíticos para este fin. Sólo se han realizado dos pequeños estudios. Fueron pequeños y los resultados no fueron concluyentes. Es importante que se realice más investigación.

Soluciones coloides para la reanimación con líquidos

No se encontraron pruebas sólidas para afirmar la seguridad de algún tipo de solución coloide en particular en la restitución de líquidos en la sangre

Cuando una persona presenta una hemorragia importante, la pérdida de líquidos en las venas puede resultar en shock, por lo tanto necesita una reanimación con líquidos. Los coloides y los cristaloides son dos tipos de soluciones que se utilizan para reemplazar el líquido sanguíneo perdido (plasma). Estos incluyen hemoderivados y productos sintéticos. Ambos tipos parecen ser efectivos de forma similar en la reanimación, pero otra revisión Cochrane encontró que un tipo de coloide (albúmina humana) aumenta la mortalidad. Los diferentes coloides pueden tener efectos diferentes. Sin embargo, la revisión de los ensayos encontró que no hay pruebas suficientes para afirmar que algún coloide en particular es más seguro que otro

Solución de albúmina humana para la reanimación y la expansión de volumen en pacientes críticos

No existen pruebas de que la administración de albúmina humana para reemplazar la sangre perdida en personas sumamente enfermas o heridas mejore la supervivencia, comparada con la administración de solución salina.

El traumatismo, las quemaduras o la cirugía pueden provocar grandes pérdidas de sangre. El reemplazo de líquido, administrando los líquidos por vía intravenosa (en una vena), se usa para ayudar a reponer el volumen sanguíneo y se espera que reduzca el riesgo de muerte. Pueden utilizarse hemoderivados (incluida albúmina humana), derivados no sanguíneos o las combinaciones. La revisión de los ensayos no halló pruebas de que la albúmina reduzca el riesgo de muerte. La albúmina es muy costosa, es por esto que sería mejor usar opciones más baratas como la solución salina para la reanimación con líquido.

Soluciones hipertónicas de cristaloide versus casi isotónicas para la reanimación con líquidos en pacientes gravemente enfermos

Esta revisión no proporciona datos suficientes que permita decir que la solución hipertónica de cristaloide es mejor que la isotónica y la casi isotónica para la reanimación de pacientes con traumas, quemaduras o que se sometieron a una cirugía. Sin embargo, los intervalos de confianza son amplios y no excluyen diferencias clínicamente significativas. Se necesitan más ensayos que mencionen de forma clara el tipo y la cantidad de líquido que se usó y que sean lo suficientemente extensos como para detectar una diferencia clínicamente importante.

 

Pancreatitis aguda

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en la pancreatitis aguda por cálculo biliar

LOS PACIENTES CON UN ATAQUE GRAVE PREVISTO DE PANCREATITIS AGUDA POR CÁLCULO BILIAR NECESITAN COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA TEMPRANA

Los pacientes que presentan pancreatitis aguda pueden beneficiarse con el tratamiento a fin de reducir las complicaciones y la mortalidad. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica temprana con o sin esfinterotomía se ha recomendado para la pancreatitis aguda por cálculo biliar desde fines de los años ochenta. Sin embargo, un ensayo multicéntrico reciente ha sugerido que puede asociarse con una mayor mortalidad y se detuvo en el análisis interino. El efecto de los factores de confusión como la colangitis aguda, que es una indicación independiente de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica urgente, ha sido el tema principal en esta controversia. Esta revisión sistemática controla este efecto de confusión e indica que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica temprana puede reducir las complicaciones en un ataque grave previsto de pancreatitis aguda por cálculo biliar.

Nutrición enteral versus parenteral para la pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda provoca un estado de estrés catabólico que origina una respuesta inflamatoria sistémica con deterioro nutricional. El adecuado suministro de nutrientes juega un importante papel para asegurar una recuperación óptima. La nutrición parenteral total (NPT) ha sido una práctica estándar para el aporte de nutrientes exógenos a los pacientes con pancreatitis aguda grave. No obstante, datos recientes sugieren que es posible la nutrición enteral (NE). Por lo tanto, es necesario comparar la NPT y la NE en los pacientes con pancreatitis aguda.

El objetivo de esta revisión fue comparar el efecto de la nutrición parenteral total (NPT) versus la nutrición enteral (NE) sobre la mortalidad, la morbilidad y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes con pancreatitis aguda. Para ello se seleccionaron los ensayos clínicos aleatorios en los que se comparó la asistencia nutricional con NPT con la NE en pacientes con pancreatitis aguda.

Se concluyó que a pesar de que existe una tendencia hacia la reducción de los resultados adversos de la pancreatitis aguda después de la administración de la NE, es claro que los datos no son suficientes para establecer conclusiones firmes sobre la efectividad y la seguridad de la NE versus NPT. Es necesario realizar ensayos adicionales con el tamaño ecesario para cubrir la heterogeneidad clínica y medir todos los resultados importantes.

Tratamiento antibiótico para la profilaxis de la infección de la necrosis pancreática en la pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda es una urgencia abdominal aguda y frecuente que carece de un tratamiento específico. En los ataques graves, algunas zonas del páncreas pueden volverse necróticas. El riesgo de mortalidad aumenta a >40% si la necrosis estéril sufre una infección secundaria, generalmente a causa de microorganismos aerobios derivados de los intestinos. Estudios experimentales y clínicos indican una ventana de oportunidad de una a dos semanas, durante las cuales la infección secundaria y así, el desbridamiento quirúrgico de alto riesgo pueden prevenirse mediante la administración de antibióticos sistémicos para "esterilizar" los tejidos adyacentes a las zonas necróticas. Existen riesgos teóricos de estimular la resistencia antibacteriana y las infecciones micóticas oportunistas.

El objetivo de esta revisión es determinar la efectividad y la seguridad del tratamiento antibiótico profiláctico en pacientes con pancreatitis aguda grave que han desarrollado necrosis pancreática.

Se seleccionaron ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que se evaluó el tratamiento antibacteriano en pacientes con pancreatitis aguda grave asociada a necrosis pancreática detectada por tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso. No se aplicaron limitaciones de idioma. La búsqueda se realizó inicialmente en noviembre 2001 y se actualizó en marzo 2003.

A pesar de las diferencias en el agente farmacológico, de la duración del tratamiento y de la calidad metodológica (especialmente por la falta de estudios a doble ciego), se observaron pruebas contundentes de que el tratamiento profiláctico con antibióticos por vía intravenosa durante 10 a 14 días disminuyó el riesgo de infección secundaria del tejido necrótico y la mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda grave y necrosis pancreática detectada por TC. Se necesitan estudios adicionales para confirmar todos los beneficios sugeridos (en particular, la necesidad de un desbridamiento quirúrgico), para proporcionar datos más adecuados sobre los efectos adversos, para tratar el problema de la elección de los agentes antibacterianos y de los efectos de la diferencia en la duración del tratamiento, y para determinar si los resultados se relacionan con la etiología.

Perforación de víscera hueca

Reparación laparoscópica para la úlcera péptica perforada

Una úlcera péptica perforada puede repararse mediante cirugía abierta o laparoscopia. Se identificaron 2 ensayos controlados aleatorios realizados en Hong Kong que comparaban los dos métodos. Estos ensayos incluyeron a pacientes con sospecha clínica de úlcera péptica perforada, confirmada en la cirugía. Ambas reparaciones: laparoscópicas y abiertas se realizaron con un parche de epiplón o sellador de fibrina. Las medidas de resultado primarias evaluados fueron las complicaciones sépticas abdominales y extraabdominales. Las mdidas de resultado secundarias evaluadas fueron mortalidad, duración de la cirugía y duración de la estancia hospitalaria. La calidad de los ensayos fue aceptable. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las complicaciones abdominales sépticas entre la reparación laparoscópica y la reparación abierta de la úlcera péptica perforada. Para confirmar tal presunción se necesitan más ensayos controlados aleatorios, con un número mayor de pacientes, lo que garantizará una curva de aprendizaje prolongada para los cirujanos participantes.

Peritonitis secundaria

Regímenes antibióticos para la peritonitis secundaria de causa gastrointestinal en adultos

Los antibióticos son eficaces para prevenir las complicaciones postoperatorias luego de la peritonitis, pero no existen pruebas para sostener que un régimen es superior a otro y, al mismo tiempo, que tiene menos efectos secundarios. Los pacientes con peritonitis de causa intestinal a menudo requerirán cirugía. Los antibióticos son útiles en el tratamiento de la infección en curso y para la prevención de las complicaciones postoperatorias. Esta revisión no establece recomendaciones específicas de algún régimen antibiótico para el tratamiento de primera línea de la peritonitis secundaria en adultos, debido a que todos los regímenes mostraron una eficacia equívoca. Por lo tanto, al decidir el régimen antibiótico preferido, se deben considerar otros factores como las guías y preferencias locales, la facilidad para la administración, los costos y la disponibilidad. Se necesitan más ensayos a gran escala y los ensayos futuros deben intentar estratificar a los pacientes y realizar análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) para permitir una mejor validez externa.

Pié diabético

Apósitos para heridas y agentes tópicos con plata para el tratamiento de la úlcera del pie diabético

Las personas con diabetes pueden desarrollar úlceras del pie. Estas a menudo se deben a un suministro de sangre reducido, disminución de la sensibilidad, un cambio en la amplitud de movimiento de la pierna, una deformidad del pie o la presencia de algún traumatismo. Los tratamientos para las úlceras del pie incluyen el calzado para la reducción o alivio de la presión y la atención de las heridas mediante los cambios frecuentes de apósitos. La cicatrización de la herida puede retrasarse debido al control deficiente de la glucemia, el cumplimiento de los tratamientos y la cantidad de bacterias en la superficie de la herida. Las úlceras del pie en las personas con diabetes con frecuencia se infectan. La plata es un antimicrobiano y se han desarrollado apósitos que la contienen. El objetivo de esta revisión Cochrane fue identificar pruebas de si los apósitos con plata reducían la infección y promovían la cicatrización de la herida. Se realizaron búsquedas en la bibliografía médica de ensayos clínicos aleatorios y controlados, pero no se encontraron estudios elegibles para su inclusión en la revisión. Por consiguiente, no se sabe si los apósitos y los agentes tópicos que contienen plata son beneficiosos para la cicatrización de las úlceras del pie diabético.

Desbridamiento de las úlceras del pie diabético

Se requiere más investigación sobre métodos quirúrgicos y no quirúrgicos de limpieza y el recorte de las llagas en los pies de personas con diabetes

Las personas con diabetes a menudo desarrollan úlceras en el pie (llagas abiertas en los pies que atraviesan la piel), que pueden provocar complicaciones graves. Es frecuente el desbridamiento de la llaga. Éste consiste en la extracción de la piel muerta y el tejido infectado de la llaga hasta que sólo queden los bordes sanos (desbridamiento de la herida). También puede incluir la extracción de los callos que pueden rodear o "techar" la úlcera. Puede hacerse de varias maneras, incluida la intervención quirúrgica y tipos especiales de gel (como hidrogeles). La revisión encontró que las úlceras del pie diabético cicatrizan más rápido cuando se usa un hidrogel en lugar de gasa o atención estándar. Se necesita más investigación para evaluar los efectos de una variedad de métodos de desbridamiento utilizados con frecuencia y del desbridamiento per se.

Educación de los pacientes para la prevención de la ulceración del pie diabético

Los ECA que evaluaron la educación para personas con diabetes dirigidas a la prevención de las ulceraciones del pie diabético, son en su mayoría de calidad metodológica deficiente. Las pruebas con poca solidez metodológica indican que la educación del paciente puede reducir las ulceraciones y las amputaciones de los pies, especialmente en pacientes de alto riesgo. La educación a corto plazo del paciente parece influir de manera positiva en el conocimiento acerca del cuidado de los pies y el comportamiento de los pacientes.

Debido a los resultados contradictorios y las deficiencias metodológicas son necesarios más ECA.

Tratamiento con oxígeno hiperbárico para heridas crónicas

Las heridas crónicas son frecuentes y presentan un problema de salud con un efecto considerable sobre la calidad de vida. La gran variedad de estrategias terapéuticas para tales heridas refleja las diversas enfermedades que pueden causar deterioro tisular, incluido el suministro deficiente de sangre, lo que resulta en la oxigenación inadecuada del lecho de la herida. El tratamiento con oxígeno hiperbárico (TOHB) puede mejorar el suministro de oxígeno a las heridas y por lo tanto, puede mejorar el proceso de curación.

El objetico de esta revisión era evaluar los beneficios y los daños del TOHB complementario para el tratamiento de las úlceras crónicas del miembro inferior (úlceras del pie diabético, úlceras venosas, arteriales y de presión).

Se incluyeron estudios aleatorios que comparan el efecto sobre la curación de la herida crónica de los regímenes terapéuticos que incluyen a TOHB con aquellos que excluyen a TOHB (con o sin tratamiento de simulacro).

Cinco ensayos contribuyeron con esta revisión. La úlcera del pie diabético (4 ensayos, 147 pacientes): Los datos combinados de 3 ensayos con 118 pacientes indicaron una reducción del riesgo de amputación principal cuando se utilizó el TOHB complementario, comparado con el tratamiento alternativo (RR 0,31, IC del 95%: 0,13 a 0,71). El análisis de sensibilidad para la asignación de los abandonos no alteró ese resultado de forma significativa. Este análisis predice que se necesitaría 4 a cuatro individuos con TOHB para prevenir 1 amputación a corto plazo (NNT 4; IC del 95%: 3 a 11). No se presentaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de amputación menor (datos combinados de 2 ensayos con 48 pacientes). Las tasas curativas se informaron en 1 ensayo (Abidia 2003) que mostró un mejoramiento significativo en las perspectivas de sanar a 1 año después del tratamiento (RR para el fracaso de la cura con simulacro 2,3; IC del 95%: 1,1 a 4,7; p = 0,03), aunque no se determinó efecto alguno inmediatamente después del TOHB, ni a 6 meses. Además, el efecto beneficioso después de 1 año fue sensible a la asignación de los abandonos.Úlcera venosa: (1 ensayo, 16 pacientes): Este ensayo informó datos a 6 semanas (reducción de tamaños de la herida) y a las 18 semanas (reducción de tamaños de la herida y tasa curativa) y sugirió un beneficio significativo de TOHB en cuanto a la reducción en el área de la úlcera sólo a 6 semanas (DMP 33%, IC del 95%: 19% a 47%, p < 0,00001). Úlceras arteriales y de presión: No se encontraron ensayos que cumplieran con los criterios de inclusión.

Se concluyó que en las personas con úlceras del pie debidas a la diabetes, el TOHB redujo significativamente el riesgo de amputación mayor y puede mejorar las perspectivas de sanar a 1 año. La aplicación de TOHB a estos pacientes puede estar justificada donde se encuentran disponibles los recursos para el TOHB, sin embargo, se deben realizar evaluaciones económicas. En vista del número moderado de pacientes, de las deficiencias metodológicas y de la información deficiente, este resultado debe interpretarse cautelosamente y se debe realizar un ensayo apropiado de rigor metodológico alto para comprobar este resultado y, además, definir a aquellos pacientes que pueden obtener más beneficios del TOHB. De acuerdo con el efecto del TOHB sobre las heridas crónicas asociadas con otras enfermedades, se deberá examinar cualquier el beneficio de TOHB en más ensayos aleatorios rigurosos El tratamiento corriente de tales heridas con TOHB no se justifica mediante las pruebas en esta revisión.

Politraumatizado

(ver también traumatismo abdominal cerrado, paciente crítico)

Coloides versus cristaloides para la reanimación con líquidos en pacientes en estado crítico

No hay pruebas de ensayos controlados aleatorios de que la reanimación con coloides reduce el riesgo de muerte, comparada con la reanimación con cristaloides, en pacientes con traumatismos, quemaduras o después de una intervención quirúrgica. Dado que los coloides no se asocian con una mejoría en la supervivencia, y ya que son más costosos que los cristaloides, resulta difícil ver cómo puede justificarse su uso continuo en estos pacientes fuera del contexto de los ensayos controlados aleatorios

Fármacos antifibrinolíticos para la lesión traumática aguda

Se necesita investigación adicional para determinar si los fármacos antifibrinolíticos pueden reducir la hemorragia y salvar vidas después de una lesión

Las lesiones son una causa importante de muerte. En muchos casos, la muerte se debe a hemorragia no controlada. Los fármacos antifibrinolíticos promueven la coagulación sanguínea al prevenir la disolución de los coágulos sanguíneos y así pueden reducir la pérdida sanguínea. A veces se dan a los pacientes sometidos a cirugía. Esto reduce la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión de sangre. (Esto es importante, ya que algunas infecciones pueden transmitirse a través de la sangre.) Es posible que estos fármacos tengan beneficios similares si se administran después de una lesión, en cuyo caso podrían reducir las tasas de mortalidad. Esta revisión buscó estudios donde se usaron antifibrinolíticos para este fin. Sólo se han realizado dos pequeños estudios. Fueron pequeños y los resultados no fueron concluyentes. Es importante que se realice más investigación.

Pantalones antishock (prendas neumáticas antishock) para el apoyo circulatorio en pacientes con traumatismo

Aproximadamente un tercio de las muertes por lesiones se debe al shock derivado de la hemorragia. Por lo tanto, es esencial la prevención del shock en las personas con hemorragias fuera de control. El propósito del tratamiento es mantener la presión arterial para disminuir el daño tisular. Se cree que los pantalones antishock (MAST) incrementan la presión arterial y el flujo sanguíneo al corazón y al cerebro, lo que ayuda a estabilizar a la persona hasta que se le pueda administrar un tratamiento definitivo. La revisión de los ensayos no halló pruebas de que la aplicación de MAST disminuya las muertes, y se detectaron ciertos indicios de que incluso podría resultar perjudicial. Se necesita investigación adicional.

 

Pouchitis

Farmacoterapia para la inducción y el mantenimiento de la remisión de la pouchitis

El metronidazol y los probióticos orales pueden ser tratamientos efectivos para la pouchitis.

Algunos pacientes a los que se les extirpó el colon y el recto poseen un reservorio o bolsa constituido a partir de una vuelta del intestino delgado para que se utilice en lugar del recto. La pouchitis es la inflamación aguda de la bolsa producida quirúrgicamente. Se considera que la pouchitis se produce por infección, que puede tratarse con antibióticos o probióticos (bacterias importante para la salud de los intestinos). El metronidazol (un antibiótico) parece ser un tratamiento efectivo para la pouchitis activa crónica. El tratamiento probiótico oral con VSL-3 durante un período de 36 semanas parece ser un tratamiento efectivo para reducir el riesgo de recurrencia de la enfermedad en pacientes con pouchitis no activa. Las pruebas actuales no apoyan el uso de bismuto (un metal que puede ser útil en algunos trastornos diarreicos) o el butirato y la glutamina (dos nutrientes requeridos por el intestino). Se necesitan más investigaciones para determinar la efectividad de los tratamientos actuales para la pouchitis

 

Precauciones durante la cirugía

Doble guante para reducir la infección cruzada quirúrgica

Dos capas de guantes quirúrgicos pueden reducir el número de roturas del guante interior, las cuáles podrían permitir la infección cruzada entre el equipo quirúrgico y el paciente

Las operaciones quirúrgicas se realizan dentro de contextos limpios y los miembros del equipo quirúrgico utilizan guantes estériles. Los guantes quirúrgicos estériles intentan proteger al paciente de la contaminación con bacterias de los miembros del equipo quirúrgico, y proteger al equipo quirúrgico de los líquidos corporales del paciente. El doble guante (uso de dos pares de guantes) es cada vez más frecuente, especialmente para las cirugías en las que se forman superficies punzantes (como en la cirugía ortopédica o dental). La revisión encontró que un segundo par de guantes protege al primer par, aparentemente sin afectar al rendimiento quirúrgico. Un revestimiento entre los dos pares de guantes reduce aún más las roturas del guante interno, y los guantes extra gruesos parecen ser tan efectivos como el uso de dos pares.

Eliminación del esmalte de uñas y extracción de anillos para prevenir la infección quirúrgica

No existen pruebas suficientes sobre si las personas que trabajan en los quirófanos pueden usar esmalte de uñas o anillos sin aumentar las tasas de infección de los pacientes.

Las personas que se someten a una intervención quirúrgica pueden contraer una infección de la herida grave como resultado de las bacterias (gérmenes) en las manos del personal del quirófano (médicos, enfermeras y asistentes). El personal del quirófano se lava las manos cuidadosamente antes de las intervenciones a fin de reducir el número de bacterias en las manos. Puede ser que el esmalte de uñas (barniz) y los anillos (alhajas) escondan bacterias y reduzcan la efectividad del lavado de manos. La revisión no encontró evidencia de los ensayos acerca del efecto de uso de anillos por parte de personal. Un ensayo pequeño indica que podría haber diferencias entre las uñas barnizadas y no barnizadas, pero no existen suficientes pruebas para asegurarlo.

Máscaras faciales quirúrgicas desechables para prevenir la infección de la herida quirúrgica en la cirugía limpia

Existen pruebas insuficientes que apoyen el uso de las máscaras faciales desechables para prevenir la infección de la herida en la cirugía limpia.

Los cirujanos y las enfermeras, cuando realizan operaciones limpias, usan máscaras faciales desechables para prevenir que sus gérmenes respiratorios pasen a la herida del paciente. Se piensa que esto reduce el número de infecciones postoperatorias de la herida. Las máscaras usadas de forma incorrecta también pueden incrementar la contaminación de la herida. La revisión de los ensayos encontrados no da pruebas claras de si el uso de máscaras faciales incrementa o reduce el número de infecciones de la herida quirúrgica. Se necesita más investigación.

Preparación del campo quirúrgico

Antisépticos cutáneos en el preoperatorio para la prevención de infecciones de la herida quirúrgica después de una intervención quirúrgica limpia

No existen pruebas suficientes acerca de si la limpieza de la piel de los pacientes con antisépticos antes de una intervención quirúrgica "limpia" reduce las infecciones de la herida posteriores a la cirugía.

Habitualmente, en los quirófanos se higieniza la piel de los pacientes con soluciones antisépticas antes de la intervención quirúrgica. Se cree que la limpieza antiséptica cutánea antes de la intervención quirúrgica reduce el riesgo de infecciones de la herida postoperatorias.

Baño o lavado preoperatorio con antisépticos cutáneos para la prevención de la infección del sitio quirúrgico

Es poco probable que el uso de clorhexidina para el baño o el lavado preoperatorio evite la infección del sitio quirúrgico.

La infección del sitio quirúrgico es una complicación grave de la cirugía y se puede asociar con mayor duración de la estancia hospitalaria del paciente y mayores costes hospitalarios. El uso de una solución antiséptica para el baño o el lavado preoperatorio se practica ampliamente con la creencia de que ayudará a prevenir la infección del sitio quirúrgico. Sin embargo, la revisión encontró 6 ensayos que incluyeron más de 10 000 pacientes que no mostraron pruebas de beneficio del uso de una solución antiséptica sobre otros productos de lavado.

Eliminación preoperatoria de vello para reducir la infección del área quirúrgica

Según las pruebas no hay diferencias en las infecciones del campo quirúrgico (ICQ) entre los pacientes a los que se les eliminó o no el vello antes de la cirugía. Si es necesario eliminar el vello, entonces el corte de vello y las cremas depilatorias provocan menos ICQ que el rasurado con una máquina de rasurar. No hay diferencias en las ICQ cuando se afeita o se corta el vello de los pacientes un día antes de la cirugía o el día de la cirugía. Según las pruebas no hay diferencias en las ICQ entre los pacientes a los que se les eliminó o no el vello antes de la cirugía. Si es necesario eliminar el vello, entonces el corte de vello y las cremas depilatorias provocan menos ICQ que el rasurado con una máquina de rasurar. No hay diferencias en las ICQ cuando se afeita o se corta el vello de los pacientes un día antes de la cirugía o el día de la cirugía.

Profilaxis antibiótica en cirugía

Antibióticos versus placebo para la prevención de la infección posoperatoria después de una apendicectomía

La profilaxis con antibióticos es efectiva en la prevención de las complicaciones posoperatorias en los pacientes apendicectomizados, ya sea con una administración preoperatoria, transoperatoria o posoperatoria, y se podría considerar una práctica habitual en las apendicectomías de urgencia.

Profilaxis antibiótica para la reparación de la hernia.

En la actualidad, el uso de la profilaxis antibiótica para la reparación electiva de hernia es una cuestión polémica. Aunque la reparación electiva de hernia se considera un procedimiento limpio, la tasa de infección postoperatoria de la herida en muchos países excede el valor esperado para la cirugía limpia; esto hace que aumenten las molestias en los pacientes y los costos de asistencia sanitaria. Por otro lado, la administración de antibióticos no está exenta de riesgos potenciales.Los ensayos clínicos controlados sobre el uso de la profilaxis antibiótica para la reparación de la hernia son escasos, el número de pacientes estudiado es bajo y los resultados son diversos. Según los resultados de este metanálisis de ensayos clínicos aleatorios, la administración de profilaxis antibiótica para la reparación electiva de la hernia inguinal no puede ser firmemente recomendada o descartada.

Prolapso rectal

Cirugía para el prolapso rectal completo en adultos

No hay evidencia suficiente para demostrar cuál tipo de cirugía para el prolapso rectal completo funciona mejor, y si la cirugía es mejor o peor que otros métodos no quirúrgicos. El prolapso rectal completo se produce cuando la parte inferior del intestino (el recto) se sale por el ano. Es más frecuente en niños pequeños y en persona ancianas, aun cuando no es claro por qué sucede. El prolapso rectal puede causar complicaciones (como dolor, úlceras y hemorragia) y provocar incontinencia fecal (incapacidad para controlar los movimientos del intestino). La cirugía es frecuentemente utilizada para corregir el prolapso. No se encontraron estudios que compararan la cirugía contra métodos no quirúrgicos, y no había evidencia suficiente derivada de los ensayos dentro de la revisión, para mostrar definitivamente cuál tipo de cirugía funciona mejor.

 

Q

Quiste hidatídico

Aspiración, inyección y reaspiración percutánea con aguja con o sin cobertura con benzimidazol para los quistes hidatídicos hepáticos no complicados

Pruebas insuficientes a favor o en contra del método de punción, aspiración, inyección y reaspiración con o sin cobertura de benzimidazol para pacientes con quiste hidatídico hepático no complicado

Se identificaron dos ensayos clínicos aleatorios sobre el método de punción, aspiración, inyección y reaspiración para pacientes con quiste hidatídico hepático no complicado. Un ensayo comparó el método de punción, aspiración, inyección y reaspiración con el tratamiento quirúrgico. El otro ensayo comparó el método de punción, aspiración, inyección y reaspiración con o sin albendazol con albendazol solo. Ninguno de los ensayos tuvo una elevada calidad metodológica. El número de participantes incluidos y la duración del seguimiento son insuficientes para extraer una conclusión definitiva.

 

R

S

Sarcoma de partes blandas

Quimioterapia adyuvante para el sarcoma de partes blandas resecable localizado en adultos

En el momento del diagnóstico, el sarcoma generalmente no muestra signos de haberse diseminado fuera de la localización original, y el tratamiento es la cirugía (con o sin radioterapia). El cáncer reaparece en cerca de la mitad de los pacientes. Existen pruebas de que la quimioterapia basada en doxorrubicina después del tratamiento inicial reduce la recidiva, ya sea en la localización original o en otro sitio del cuerpo. La quimioterapia también parece aumentar la duración de la vida de los pacientes, pero hay menos certeza en este sentido. Se observó un beneficio mayor en los hombres y en aquellos pacientes cuyo tumor se originó en una extremidad, pero estos resultados pueden haber ocurrido por azar.

Quimioterapia basada en doxorrubicina para el tratamiento paliativo de pacientes adultos con sarcoma de partes blandas localmente avanzado o metastásico

La doxorrubicina se utiliza frecuentemente como quimioterapia paliativa para los pacientes con sarcoma de partes blandas avanzado o metastásico (cáncer de músculo/tendón/grasas/vasos sanguíneos). Esta revisión se realizó para determinar si la combinación de la doxorrubicina con otros fármacos es más efectiva que la doxorrubicina sola. Ocho estudios que se consideraron en conjunto mostraron que cuando se proporcionó la quimioterapia de combinación: (1) la reducción del tumor fue ligeramente mejor que en los pacientes tratados con doxorrubicina sola; (2) la supervivencia no fue diferente; y (3) los efectos secundarios fueron peores que para los pacientes tratados con doxorrubicina sola

Sepsis

Monoterapia con betalactámicos versus combinación de betalactámico y aminoglucósido para el tratamiento de la sepsis

Las infecciones causadas por las bacterias son una causa principal de muerte evitable. La mortalidad asociada con infecciones graves que requieren hospitalización es cerca del 30%. El tratamiento con antibióticos mejora la supervivencia.

Hay varias clases de antibióticos actualmente en uso. La clase betalactámico es una de las más importantes en uso. Los antibióticos de esta clase (penicilinas, cefalosporinas y otros) matan las bacterias al romper su pared celular. Los aminoglucósidos (p.ej. gentamicina) actúan a través de un mecanismo diferente, inhiben la síntesis proteica bacteriana. Estudios de bacterias en cultivos celulares han mostrado que la combinación de un betalactámico con un aminoglucósido da lugar a una destrucción bacteriana superior a la simple actividad aditiva de cada uno de estos antibióticos solos, un fenómeno denominado "sinergia".

En los seres humanos, el tratamiento combinado puede tener varios inconvenientes, como una mayor tasa de efectos adversos. Por consiguiente, se decidió compilar los estudios clínicos que compararon tratamiento con un betalactámico con tratamiento con un betalactámico más un aminoglucósido. El objetivo era evaluar si el tratamiento combinado lleva a mejores resultados, principalmente la supervivencia.

La revisión incluyó 64 ensayos que asignaron al azar a 7 586 pacientes. Los pacientes se hospitalizaron con infecciones urinarias, intraabdominales, de piel y tejidos blandos, neumonía e infección de origen desconocido. Los antibióticos se administraron por vía intravenosa.

El tratamiento combinado con antibióticos no mejoró la eficacia clínica lograda con el antibiótico betalactámico solo. Una serie de estudios comparó un betalactámico nuevo de amplio espectro con un betalactámico anterior, menos potente combinado con un aminoglucósido (44 estudios). En estos estudios, la mortalidad y el fracaso fueron bajos con tratamiento único con antibióticos betalactámicos. La mortalidad se redujo en el 15%, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. La otra serie de estudios comparó un betalactámico con el mismo betalactámico combinado con un aminoglucósido (20 estudios). En estos ensayos, no se vieron diferencias entre el tratamiento único y el tratamiento combinado de antibióticos. El riesgo relativo para la mortalidad fue de 1,01; lo cual denota la equivalencia de los dos regímenes.

Las tasas de eventos adversos no difirieron entre los grupos de estudio, en general, pero el daño renal fue más frecuente con el tratamiento combinado. El tratamiento combinado no previno el desarrollo de infecciones secundarias.

Se establece la conclusión de que el tratamiento combinado de betalactámico y aminoglucósido no ofrece ventajas sobre el betalactámicos solos. Además, el tratamiento combinado se asocia con un mayor riesgo de daño renal. El escaso número de ensayos que comparan el mismo betalactámico en ambos brazos de estudio y el estado incompleto de la notificación de la mortalidad pueden limitar estas conclusiones. Estos resultados pueden no corresponder a lugares donde las tasas de resistencia a betalactámicos de espectro reducido son muy bajas, como los países escandinavos.

Shock séptico

Corticosteroides para el tratamiento de la sepsis severa y el shock séptico

Hay pruebas suficientes para apoyar el uso de un ciclo prolongado con una dosis baja de corticosteroides en pacientes con shock séptico.

El shock séptico es la forma más severa de infección. También puede interferir en la producción de corticosteroides (como hormona clave para las defensas del huésped contra la infección). Esta revisión mostró que, en general, los corticosteroides no tienen impacto sobre la mortalidad. Sin embargo, los ensayos realizados después de 1992 mostraron que un ciclo prolongado (= cinco días) con una dosis baja de corticosteroides mejoraron la supervivencia en pacientes con shock séptico sin causar daños. Los ensayos realizados antes de 1992 no mostraron beneficios de los ciclos breves con dosis alta de corticosteroides.

T

Traumatismo abdominal cerrado

Algoritmos basados en la ecografía de urgencia para el diagnóstico del traumatismo abdominal cerrado

La evidencia a partir de los ECA es insuficiente para justificar la promoción de algoritmos clínicos basados en la ecografía para el diagnóstico de pacientes con sospecha de traumatismo abdominal contuso.

Traumatismos de colon

Reparación primaria para lesiones penetrantes de colon

Un tratamiento común para las lesiones penetrantes de colon es la derivación ascendente de las heces desde la lesión, mediante una colostomía o una ileostomía. La técnica está destinada a prevenir la infección y mortalidad. Esta revisión de los ensayos en pacientes con una lesión penetrante del colon comparó la reparación primaria de las lesiones de colon con la derivación fecal mediante una colostomía o ileostomía. El número de muertes no fue significativamente diferente entre los dos grupos. Sin embargo, la reparación primaria causó menos complicaciones e infecciones. Los revisores llegan a la conclusión de que esa reparación primaria puede ser más segura que la reparación y la derivación fecal.

Tromboembolismo venoso

Antagonistas de la vitamina K o heparina de bajo peso molecular para el tratamiento a largo plazo del tromboembolismo venoso sintomático

Es posible que las heparinas de bajo peso molecular sean tan eficaces como los antagonistas de la vitamina K para prevenir el TEV sintomático después de un episodio de trombosis venosa profunda sintomática, pero son mucho más costosas. El tratamiento con HBPM es significativamente más inocuo que el tratamiento con antagonistas de la vitamina K, y es posible que para algunos pacientes sea una alternativa segura; especialmente para los habitantes de lugares geográficamente inaccesibles, los que se muestren renuentes a visitar la unidad de trombosis en forma regular, o los que tengan contraindicados los antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, el tratamiento con antagonistas de la vitamina K continúa siendo el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes.

Anticoagulantes versus antiinflamatorios no esteroides o placebo para el tratamiento del tromboembolismo venoso

Las pruebas limitadas de los ECA de anticoagulantes versus AINE o placebo no son concluyentes con respecto a la eficacia y la seguridad de los anticoagulantes en el tratamiento del TEV. El uso de los anticoagulantes es ampliamente aceptado en la práctica clínica, de manera que no podría realizarse éticamente un ECA adicional que compare los anticoagulantes con el placebo

Dosis fija de heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea versus dosis ajustada de heparina no fraccionada para el tromboembolismo venoso.

La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es al menos tan  efectiva como la heparina no fraccionada (HNF)  para el tratamiento inicial del TEV. La HBPM reduce significativamente la aparición de hemorragias graves durante el tratamiento inicial y la mortalidad general durante el seguimiento.

Duración del tratamiento con antagonistas de la vitamina K para el tromboembolismo venoso sintomático

El tratamiento prolongado con antagonistas de la vitamina K reduce el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente

El tromboembolismo venoso ocurre cuando se forma un coágulo sanguíneo en una vena profunda o cuando se desprende y se aloja en los vasos pulmonares. Puede ocurrir después de una intervención quirúrgica, de traumatismos o falta de movimiento. Estos coágulos pueden ser mortales si el flujo de sangre al corazón se encuentra bloqueado. Se administran los antagonistas de la vitamina K para prevenir la recurrencia de estos coágulos. La hemorragia es una complicación grave de este tratamiento. La revisión de los ensayos halló que aunque la administración de los antagonistas de la vitamina K reduce el riesgo de coágulos recurrentes mientras se utiliza, la eficacia disminuye con el transcurso del tiempo y se mantiene el riesgo de hemorragia grave.

Heparinas y métodos mecánicos para la tromboprofilaxis en la cirugía colorrectal

La profilaxis óptima en la cirugía colorrectal es la combinación de medias de compresión graduada y heparina no fraccionada en dosis bajas. Se puede reemplazar la heparina no fraccionada con la heparina de bajo peso molecular.

Medias de compresión para la prevención de la trombosis venosa profunda en pasajeros de líneas aéreas

En los últimos años, se ha observado un creciente interés en el tema de si las medias de compresión (a veces llamadas "calcetines de vuelo") reducen el riesgo de TVP (coágulos sanguíneos en las piernas) y otros problemas circulatorios en los pasajeros de líneas aéreas. Las medias se usan durante todo el vuelo y son similares a las que se conoce que son eficaces para los pacientes que permanecen en cama después de una operación. Al aplicar una presión suave, particularmente a nivel del tobillo, las medias de compresión ayudan a activar el flujo sanguíneo. La presión, combinada con el movimiento de las piernas, ayuda a que la sangre de las venas superficiales se desplace a las venas profundas y regrese al corazón. Así es menos probable que la sangre se coagule en las venas profundas, lo que podría ser fatal si el coágulo se desplaza hacia los pulmones.

El uso de las medias de compresión se asoció con una reducción muy grande en la TVP asintomática entre los pasajeros de líneas aéreas que se asignaron al azar al uso de medias de compresión, comparados con los que se asignaron al no uso de dichas medias. Los participantes que usaron las medias también presentaron muchas menos molestias y tumefacción en las piernas (edema) que los que no las usaron.

Estas conclusiones se basaron en nueve ensayos que estudiaron a más de 2800 participantes y donde se asignó a la mitad de esos participantes al uso de medias para un vuelo de al menos siete horas de duración, mientras que la otra mitad se asignó a no recibir esta intervención. Ningún pasajero desarrolló TVP con síntomas (dolor de instauración lenta, tumefacción y aumento de la temperatura en las piernas) o eventos graves (un coágulo sanguíneo en los pulmones [émbolo pulmonar] o muerte). Los pasajeros se evaluaron cuidadosamente después del vuelo para detectar problemas con la circulación de la sangre en las piernas, aunque no hubieran notado problema alguno. Se observó una diferencia grande en la TVP asintomática entre los dos grupos, lo que equivale a una reducción del riesgo de unas decenas por cada mil pasajeros, hasta dos o tres pasajeros por mil. No todos los ensayos informaron posibles problemas con el uso de las medias, pero en los que lo hicieron los investigadores expresaron que las medias se toleraron bien, sin ningún problema.

Medias de compresión elástica para la prevención de la trombosis venosa profunda 

Una de las circunstancias en las que aparece la trombosis de las venas profundas (TVP) en los miembros inferiores y las venas pelvianas es la inmovilización prolongada en el hospital por diferentes enfermedades quirúrgicas y médicas. Se ha propuesto el uso de medias de compresión graduada (MCG) en estos pacientes para disminuir el riesgo de TVP.

Se revisaton los ensayos con asignación al azar controlados (ECCs aleatorios) que estudiaran: 

Medias de compresión graduadas solas. 

Medias de compresión graduadas usadas en el contexto de cualquier otro método profiláctico para la TVP.

El análisis de estos ECCs aleatorios confirma que las MCG son eficaces para disminuir el riesgo de TVP en pacientes hospitalizados. El examen de los datos también sugiere que las MCG en un contexto de otro método de profilaxis son aún más eficaces que las MCG solas.

Medidas no farmacológicas para la prevención del síndrome postrombótico

El síndrome postrombótico (SPT) es una complicación a largo plazo de la trombosis venosa profunda (TVP), caracterizada por dolor crónico, inflamación y cambios cutáneos en el miembro afectado. Uno de cada tres pacientes con TVP desarrolla complicaciones postrombóticas dentro de los cinco años.

El objetivo de esta revisión fue determinar la efectividad relativa y el índice de complicaciones mediante el uso de intervenciones no farmacéuticas en pacientes con TVP en la prevención del SPT.

Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) de intervenciones no farmacéuticas, como los vendajes y las medias elásticas en pacientes con TVP clínicamente confirmado. El resultado primario fue la aparición de SPT. No hubo restricciones en la fecha o idioma. Un revisor (DNK) identificó y evaluó la relevancia de los títulos y resúmenes. Un segundo revisor (SR) los comprobó de forma independiente.

Se concluyó que hay pruebas considerables de que las medias de compresión elásticas reducen la aparición del SPT después de la TVP. No se observaron efectos adversos graves en los estudios. Por lo tanto, las medias de compresión elásticas deben agregarse al tratamiento de la TVP para prevenir la aparición del síndrome postrombótico.

Tratamiento en domicilio versus ingreso para la trombosis de las venas profundas

La trombosis de las venas profundas (TVP) afecta 1-2/1000 de la población adulta por año en las sociedades occidentales. Puede estar asociada con una embolia pulmonar (EP), que conlleva una tasa de mortalidad del 10%. Las víctimas pueden desarrollar un síndrome postrombótico con edema de las piernas, venas varicosas secundarias y ulceración. En las fases iniciales del tratamiento para la TVP, los pacientes son tradicionalmente ingresados en el hospital para el tratamiento intravenoso con heparina no fraccionada (HNF) durante un período de tres a cinco días. La dosis de HNF necesaria para proporcionar un nivel terapéutico de anticoagulación es imprevisible, por lo que la sangre debe monitorizarse estrechamente. La heparina fraccionada, o heparina de bajo peso molecular (HBPM), se administra por vía subcutánea una vez por día y no requiere controles, por lo que puede administrarse en el hospital o en el domicilio.

El objetivo de esta revisión era reunir todos los ensayos controlados con asignación al azar (ECAs) que comparen un régimen de tratamiento domiciliario (con HBPM) con el tratamiento en el hospital (con HBPM o HNF) para la fase inicial del tratamiento de la TVP y comparar la seguridad, eficacia, aceptabilidad para el paciente y las implicaciones de costos del tratamiento domiciliario versus el tratamiento con ingreso.

Se seleccionaron los ECAs de tratamiento domiciliario versus tratamiento en el hospital para la TVP, en los que la TVP estuviera clínicamente confirmada y se tratara con HBPM o HNF.

Se encontraron sólo dos ECAs importantes con grupos de tratamiento comparables. Los dos tenían problemas fundamentales, incluyendo altas tasas de exclusión, tratamiento parcial en el hospital de muchos participantes en los grupos de HBPM y la comparación de HNF en el hospital con HBPM en domicilio. Los ensayos mostraron que el tratamiento domiciliario no era más propenso a complicaciones que el tratamiento en el hospital. Los resultados iniciales de un ECA pequeño que comparó el tratamiento con HBPM en el domicilio y en el hospital conducen a la misma conclusión.

La evidencia limitada sugiere que el tratamiento en el domicilio es eficaz con relación a los costos y es probable que sea preferido por los pacientes. Es poco probable que se lleven a cabo ensayos adicionales grandes que comparen estos tratamientos. Por consiguiente, es probable que el tratamiento domiciliario se transforme en el estándar y la investigación adicional estará dirigida a resolver problemas prácticos.

U

Úlceras de decúbito

Limpieza de la herida en las úlceras de decúbito

No hay pruebas convincentes de que la limpieza de las úlceras de decúbito (o escaras de decúbito), o la limpieza con una solución en especial, ayuden a la cicatrización.

Muy pocas investigaciones han estudiado la limpieza de las úlceras de decúbito (escaras de decúbito), por lo que no se pueden establecer conclusiones firmes.

Tratamiento con oxígeno hiperbárico para heridas crónicas

Las heridas crónicas son frecuentes y presentan un problema de salud con un efecto considerable sobre la calidad de vida. La gran variedad de estrategias terapéuticas para tales heridas refleja las diversas enfermedades que pueden causar deterioro tisular, incluido el suministro deficiente de sangre, lo que resulta en la oxigenación inadecuada del lecho de la herida. El tratamiento con oxígeno hiperbárico (TOHB) puede mejorar el suministro de oxígeno a las heridas y por lo tanto, puede mejorar el proceso de curación.

El objetico de esta revisión era evaluar los beneficios y los daños del TOHB complementario para el tratamiento de las úlceras crónicas del miembro inferior (úlceras del pie diabético, úlceras venosas, arteriales y de presión).

Se incluyeron estudios aleatorios que comparan el efecto sobre la curación de la herida crónica de los regímenes terapéuticos que incluyen a TOHB con aquellos que excluyen a TOHB (con o sin tratamiento de simulacro).

Cinco ensayos contribuyeron con esta revisión. La úlcera del pie diabético (4 ensayos, 147 pacientes): Los datos combinados de 3 ensayos con 118 pacientes indicaron una reducción del riesgo de amputación principal cuando se utilizó el TOHB complementario, comparado con el tratamiento alternativo (RR 0,31, IC del 95%: 0,13 a 0,71). El análisis de sensibilidad para la asignación de los abandonos no alteró ese resultado de forma significativa. Este análisis predice que se necesitaría 4 a cuatro individuos con TOHB para prevenir 1 amputación a corto plazo (NNT 4; IC del 95%: 3 a 11). No se presentaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de amputación menor (datos combinados de 2 ensayos con 48 pacientes). Las tasas curativas se informaron en 1 ensayo (Abidia 2003) que mostró un mejoramiento significativo en las perspectivas de sanar a 1 año después del tratamiento (RR para el fracaso de la cura con simulacro 2,3; IC del 95%: 1,1 a 4,7; p = 0,03), aunque no se determinó efecto alguno inmediatamente después del TOHB, ni a 6 meses. Además, el efecto beneficioso después de 1 año fue sensible a la asignación de los abandonos.Úlcera venosa: (1 ensayo, 16 pacientes): Este ensayo informó datos a 6 semanas (reducción de tamaños de la herida) y a las 18 semanas (reducción de tamaños de la herida y tasa curativa) y sugirió un beneficio significativo de TOHB en cuanto a la reducción en el área de la úlcera sólo a 6 semanas (DMP 33%, IC del 95%: 19% a 47%, p < 0,00001). Úlceras arteriales y de presión: No se encontraron ensayos que cumplieran con los criterios de inclusión.

Se concluyó que en las personas con úlceras del pie debidas a la diabetes, el TOHB redujo significativamente el riesgo de amputación mayor y puede mejorar las perspectivas de sanar a 1 año. La aplicación de TOHB a estos pacientes puede estar justificada donde se encuentran disponibles los recursos para el TOHB, sin embargo, se deben realizar evaluaciones económicas. En vista del número moderado de pacientes, de las deficiencias metodológicas y de la información deficiente, este resultado debe interpretarse cautelosamente y se debe realizar un ensayo apropiado de rigor metodológico alto para comprobar este resultado y, además, definir a aquellos pacientes que pueden obtener más beneficios del TOHB. De acuerdo con el efecto del TOHB sobre las heridas crónicas asociadas con otras enfermedades, se deberá examinar cualquier el beneficio de TOHB en más ensayos aleatorios rigurosos El tratamiento corriente de tales heridas con TOHB no se justifica mediante las pruebas en esta revisión.

Úlceras venosas en miembros inferiores

Agentes tópicos o apósitos para el dolor en las úlceras venosas de la pierna

La mezcla eutéctica de anestésicos locales (MEAL) proporciona un alivio efectivo del dolor para el desbridamiento de la úlcera venosa de la pierna; sin embargo, se desconoce el efecto del producto sobre la cicatrización de la úlcera. Se requiere investigación adicional para determinar el impacto del desbridamiento y de la MEAL en la cicatrización de la úlcera. No hubo ensayos que abordaran el tratamiento del dolor persistente (durante y entre los cambios de apósito) y se justifica la investigación adicional.

Apósitos para la cicatrización de las úlceras venosas de la pierna

No existen pruebas de que cualquier apósito de la herida sea mejor que un apósito simple para la cicatrización de la úlcera de la pierna.

Hay muchas clases de apósitos que se utilizan para el tratamiento de las úlceras venosas, generalmente debajo de las vendas de compresión. No hubo pruebas de beneficio adicional asociado con los apósitos de la herida, con excepción de los apósitos simples, cuando se utilizan debajo de la compresión. No hubo pruebas de diferencia en las tasas de cicatrización entre otros apósitos, pero la mayoría de los estudios son demasiado pequeños como para permitir descartar las diferencias importantes. Los apósitos simples, no adhesivos, de bajo costo, deben utilizarse debajo del tratamiento de compresión a menos que tengan prioridad otros factores, como la preferencia del paciente

Compresión neumática intermitente para el tratamiento de la úlcera venosa de pierna

Ninguna evidencia sólida acerca de los efectos de la compresión neumática intermitente (CNI) en las úlceras de pierna

La obstrucción o el mal funcionamiento de las venas de la pierna pueden causar úlceras venosas (heridas abiertas). La compresión, mediante el uso de vendas o calcetería (medias), puede ayudar a cicatrizar las úlceras. Sin embargo, no siempre funcionan, y algunas personas no son capaces o no están dispuestas a usarlas. La compresión neumática intermitente (CNI) emplea una bomba de aire para insuflar y desinsuflar una bolsa hermética envuelta alrededor de la pierna. Esta técnica también se usa para detener los coágulos sanguíneos que se generan durante una intervención quirúrgica. Sin embargo, la revisión de los ensayos encontró pruebas contradictorias acerca de si la CI puede ayudar a cicatrizar la úlcera venosa de pierna.

Compresión para las úlceras venosas de las piernas

Las vendas de alta compresión ayudan en la cicatrización de las úlceras venosas de las piernas pero no hay pruebas suficientes para recomendar una única venda como la mejor

Las úlceras venosas de las piernas aparecen como resultado de la obstrucción o enlentecimiento del retorno sanguíneo de las venas de las piernas. Las vendas de compresión colaboran con el retorno venoso y hay un gran número de tipos de vendas disponibles, p.ej., vendas de cuatro capas, vendas de una capa. Esta revisión examina la efectividad de las vendas de compresión versus ninguna compresión, y compara los diferentes tipos de vendas de compresión. Se halló que las vendas de alta compresión fueron mejores que las vendas de compresión moderada, y que las vendas de varias capas fueron mejores que las vendas de una capa. Las comparaciones entre diversos sistemas de vendas de alta compresión, p.ej., vendas de cuatro capas y de poca elasticidad, no pudieron hallar diferencias en la efectividad.

Compresión para prevenir la recidiva de úlceras venosas

No encontramos evidencia directa derivada de ensayos que indique que la compresión reduce las tasas de úlceras venosas en las piernas, pero aquellos pacientes que no utilizaron medias de compresión dentro de los ensayos tenían más probabilidad de presentar úlceras repetitivas. No encontramos estudios que compararan la compresión versus no compresión. Se encontraron dos ensayos que comparaban varios tipos de medias o calcetines de compresión. Un estudio comparó dos diferentes marcas de calcetines Clase 2 y no encontró diferencias entre ellos en cuanto a las tasas de repetición. Una comparación entre calcetines de compresión moderada (Clase 2 del Reino Unido) y compresión alta (Clase 3 del Reino Unido) no reportó diferencias significativas en las tasas de repetición, pero el análisis puede subestimar algunas diferencias. Era más probable que los pacientes continuaran utilizando calcetines de compresión moderada que aquellos de compresión alta. En ambos estudios, los pacientes que no utilizaron los calcetines de compresión tenían más probabilidad de tener recurrencias en las úlceras que aquellos que utilizaron sus calcetines.

Pentoxifilina para el tratamiento de la úlcera venosa de pierna

Las úlceras venosas de pierna son una condición discapacitante frecuente y recurrente. La base del tratamiento es el uso de las vendas de compresión firmes o las medias para sostener las venas de la pierna. Algunas úlceras de pierna necesitan muchos meses o años para cicatrizar y el tratamiento tiene como finalidad la prevención y la aceleración de la cicatrización. La pentoxifilina es una tableta que se administra para mejorar la circulación sanguínea. La revisión de ensayos indica que la administración de tabletas de 400 mg de pentoxifilina, aumenta la posibilidad de cicatrización.

Tratamiento con oxígeno hiperbárico para heridas crónicas

Las heridas crónicas son frecuentes y presentan un problema de salud con un efecto considerable sobre la calidad de vida. La gran variedad de estrategias terapéuticas para tales heridas refleja las diversas enfermedades que pueden causar deterioro tisular, incluido el suministro deficiente de sangre, lo que resulta en la oxigenación inadecuada del lecho de la herida. El tratamiento con oxígeno hiperbárico (TOHB) puede mejorar el suministro de oxígeno a las heridas y por lo tanto, puede mejorar el proceso de curación.

El objetico de esta revisión era evaluar los beneficios y los daños del TOHB complementario para el tratamiento de las úlceras crónicas del miembro inferior (úlceras del pie diabético, úlceras venosas, arteriales y de presión).

Se incluyeron estudios aleatorios que comparan el efecto sobre la curación de la herida crónica de los regímenes terapéuticos que incluyen a TOHB con aquellos que excluyen a TOHB (con o sin tratamiento de simulacro).

Cinco ensayos contribuyeron con esta revisión. La úlcera del pie diabético (4 ensayos, 147 pacientes): Los datos combinados de 3 ensayos con 118 pacientes indicaron una reducción del riesgo de amputación principal cuando se utilizó el TOHB complementario, comparado con el tratamiento alternativo (RR 0,31, IC del 95%: 0,13 a 0,71). El análisis de sensibilidad para la asignación de los abandonos no alteró ese resultado de forma significativa. Este análisis predice que se necesitaría 4 a cuatro individuos con TOHB para prevenir 1 amputación a corto plazo (NNT 4; IC del 95%: 3 a 11). No se presentaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de amputación menor (datos combinados de 2 ensayos con 48 pacientes). Las tasas curativas se informaron en 1 ensayo (Abidia 2003) que mostró un mejoramiento significativo en las perspectivas de sanar a 1 año después del tratamiento (RR para el fracaso de la cura con simulacro 2,3; IC del 95%: 1,1 a 4,7; p = 0,03), aunque no se determinó efecto alguno inmediatamente después del TOHB, ni a 6 meses. Además, el efecto beneficioso después de 1 año fue sensible a la asignación de los abandonos.Úlcera venosa: (1 ensayo, 16 pacientes): Este ensayo informó datos a 6 semanas (reducción de tamaños de la herida) y a las 18 semanas (reducción de tamaños de la herida y tasa curativa) y sugirió un beneficio significativo de TOHB en cuanto a la reducción en el área de la úlcera sólo a 6 semanas (DMP 33%, IC del 95%: 19% a 47%, p < 0,00001). Úlceras arteriales y de presión: No se encontraron ensayos que cumplieran con los criterios de inclusión.

Se concluyó que en las personas con úlceras del pie debidas a la diabetes, el TOHB redujo significativamente el riesgo de amputación mayor y puede mejorar las perspectivas de sanar a 1 año. La aplicación de TOHB a estos pacientes puede estar justificada donde se encuentran disponibles los recursos para el TOHB, sin embargo, se deben realizar evaluaciones económicas. En vista del número moderado de pacientes, de las deficiencias metodológicas y de la información deficiente, este resultado debe interpretarse cautelosamente y se debe realizar un ensayo apropiado de rigor metodológico alto para comprobar este resultado y, además, definir a aquellos pacientes que pueden obtener más beneficios del TOHB. De acuerdo con el efecto del TOHB sobre las heridas crónicas asociadas con otras enfermedades, se deberá examinar cualquier el beneficio de TOHB en más ensayos aleatorios rigurosos El tratamiento corriente de tales heridas con TOHB no se justifica mediante las pruebas en esta revisión.

Ulcus gastroduodenal

Tratamiento de erradicación de la úlcera péptica en pacientes con pruebas positivas para el Helicobacter pylori

Las úlceras pépticas surgen por la acción lesiva que ejercen los jugos gástricos ácidos sobre el revestimiento del estómago (úlcera gástrica), o sobre la porción superior del intestino delgado (úlcera duodenal). Éstas provocan dolor, indigestión y, en ocasiones, hemorragia. Las úlceras pueden reaparecer luego de su curación, especialmente si la persona sufre una infección por H. pylori (una infección que puede durar toda la vida si no se la trata). El Helicobacter pylori (o H. pylori) es el causante de la mayor parte de las úlceras pépticas. La revisión de los ensayos halló que los antibióticos para el H. Pylori ofrecen un beneficio pequeño en el tratamiento inicial de úlceras duodenales y un beneficio significativo en la prevención de la recurrencia tanto de las úlceras duodenales como gástricas, una vez que se logró la cicatrización.

V

Varices de miembros inferiores

Cirugía de venas varicosas: uso de torniquete

Las personas a las que se les extirpó las venas varicosas pueden perder menos sangre y quizá presenten más hematomas si se utiliza un torniquete, pero se deben realizar más investigaciones

Aunque las venas varicosas contribuyen de manera significativa a las listas de espera quirúrgicas y los episodios hospitalarios, no hay consenso alguno sobre la mejor técnica quirúrgica. Se ha recomendado el uso de torniquetes durante la cirugía para las venas varicosas. La estrategia de búsqueda identificó veinte documentos que investigan el uso de torniquetes durante la cirugía de la vena varicosa. Se excluyeron diecisiete estudios porque no eran aleatorios o eran duplicados. Los tres estudios restantes tenían una calidad deficiente y tamaños de muestra pequeños. Sin embargo, éstos encontraron una reducción pequeña de la pérdida total de sangre durante la operación cuando se utilizaron torniquetes.

Cirugía versus escleroterapia para el tratamiento de las venas varicosas

La escleroterapia (inyección de una sustancia en la vena) demuestra mayores beneficios que la cirugía a corto plazo, pero la cirugía tiene mayores beneficios a más largo plazo

Las venas varicosas son un problema relativamente frecuente. Dos tratamientos disponibles son la cirugía y la escleroterapia. Ambos incluyen la extracción de la vena, ya sea arrancándola hacia afuera (cirugía) o inyectándole una solución que provoca el colapso de la vena y la absorción en los tejidos circundantes (escleroterapia). Ningún tratamiento perjudica el flujo sanguíneo a través de la extremidad. Esta revisión halló que la escleroterapia fue mejor que la cirugía en cuanto al éxito del tratamiento, la tasa de complicaciones y el costo al año, pero después de cinco años, la cirugía fue mejor. Sin embargo, las pruebas no fueron de muy buena calidad y se necesita más investigación.

 

Tratamiento con inyecciones esclerosantes para las venas varicosas

 

revisado hasta la T

 

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