A

Acalasia

Nitratos para la acalasia

La acalasia es una enfermedad en la cual la parte inferior del esófago que lleva al estómago no puede relajarse normalmente después de la deglución. Los alimentos pueden permanecer atascados allí en lugar de pasar al estómago. No se conoce la causa de la acalasia. Los nitratos son medicamentos que pueden relajar el músculo y se usan para tratar de aliviar los síntomas. Pueden tomarse como comprimidos, o absorberse bajo la lengua. Sin embargo, la revisión no encontró en los ensayos pruebas suficientes para determinar si los nitratos constituyen un tratamiento efectivo para el manejo de la acalasia.

Aneurisma de aorta abdominal

Cirugía para los aneurismas aórticos abdominales asintomáticos pequeños

Algunas pruebas del beneficio de la supervisión regular de los aneurismas asintomáticos en la principal arteria abdominal, con cirugía en los aneurismas grandes o de crecimiento rápido

Se llama aneurisma a la dilatación de una arteria (vaso sanguíneo). Esto puede suceder en la arteria principal del abdomen (aorta). Se desconoce la causa y algunos aneurismas aórticos abdominales no causan síntomas. La rotura de los aneurismas causa la muerte, a menos que la reparación quirúrgica sea rápida (lo cual es difícil de lograr). Los injertos quirúrgicos son frecuentes para los aneurismas más grandes, o los que causan dolor, aunque existen riesgos. La revisión encontró pruebas de un ensayo solo, que sugiere un beneficio de la cirugía, para las personas con aneurismas asintomáticos supervisados con ecografía, si el aneurisma supera los 5,5 cm de diámetro, o el crecimiento es mayor de 1 cm por año.

Antibióticos

(ver también sepsis, peritonitis secundaria,, profilaxis antibiótica en cirugía, infección hospitalaria) 

Apendicectomía

Antibióticos versus placebo para la prevención de la infección posoperatoria después de una apendicectomía

La profilaxis con antibióticos es efectiva en la prevención de las complicaciones posoperatorias en los pacientes apendicectomizados, ya sea con una administración preoperatoria, transoperatoria o posoperatoria, y se podría considerar una práctica habitual en las apendicectomías de urgencia.

Apendicitis aguda

Cirugía laparoscópica versus cirugía abierta en pacientes con sospecha de apendicitis

En los contextos clínicos donde la experiencia profesional y los equipos quirúrgicos están disponibles y accesibles, la laparoscopia diagnóstica y la AL (en combinación o por separado) parecen presentar varias ventajas sobre la AA. Sin embargo, algunos de los efectos clínicos de la AL son pequeños y de limitada importancia clínica. A pesar de la calidad deficiente de los datos disponibles, en líneas generales se recomienda utilizar laparoscopia y AL en los pacientes con sospecha de apendicitis, a menos que la laparoscopia en sí esté contraindicada o no sea posible realizarla. Los pacientes que parecen beneficiarse especialmente de la AL son las mujeres jóvenes, las personas obesas y las personas que trabajan.

Ayuno preoperatorio

Ayuno preoperatorio para prevenir las complicaciones perioperatorias en adultos

La mayoría de las personas pueden beber líquidos claros sin correr riesgos hasta dos horas antes de la intervención quirúrgica, aunque se necesita investigar más para determinados grupos de personas

El anestésico general reduce los reflejos que impiden que los jugos gástricos regurgitados lleguen a los pulmones. Como esto puede ser peligroso, generalmente a las personas se les recomienda que no coman ni beban nada desde la medianoche previa a la cirugía. Sin embargo, la revisión de los ensayos encontró que los líquidos claros bebidos hasta unas pocas horas antes de la cirugía no aumentaron el riesgo de regurgitación durante o después de la intervención quirúrgica. Se considera que algunas personas tienen mayor probabilidad de regurgitar bajo anestésicos, incluidas las embarazadas, los ancianos, los obesos o las personas que tiene trastornos estomacales. Es necesario realizar más investigaciones para determinar si estas personas también pueden ingerir líquidos hasta unas pocas horas antes de la intervención quirúrgica sin correr riesgos

Ayuno prequirúrgico para la prevención de complicaciones perioperatorias en niños

La mayoría de los niños pueden beber líquidos claros sin correr riesgos hasta 2 horas antes de la cirugía, aunque se necesita investigación adicional para determinados grupos de niños

La anestesia general inhibe los reflejos protectores que impiden que los contenidos del estómago lleguen a los pulmones. Para prevenir la inhalación inadvertida de los contenidos del estómago, a menudo se recomienda a los niños que no coman ni beban desde la medianoche anterior a la cirugía. Sin embargo, la revisión de los ensayos halló que los líquidos claros bebidos hasta unas pocas horas antes de la cirugía no aumentaron el riesgo de regurgitación durante o después de la cirugía. En efecto, hay un beneficio agregado de una experiencia prequirúrgica más cómoda en cuanto a la sed y el hambre. Se considera que algunos niños tienen mayor probabilidad de regurgitar bajo los efectos de la anestesia, incluidos los niños obesos, diabéticos o con trastornos estomacales. Es necesario realizar más investigaciones para determinar si estos niños también pueden ingerir líquidos hasta unas pocas horas antes de la cirugía sin correr riesgos.

 

B

C

Cáncer de mama

Ablación ovárica para el cáncer de mama precoz

En mujeres de menos de 50 años de edad con cáncer de mama precoz, la ablación de los ovarios funcionales mejora significativamente la supervivencia a largo plazo, por lo menos en ausencia de quimioterapia.

Se necesita más evidencia proveniente de estudios con asignación al azar acerca de los efectos adicionales de la ablación ovárica en presencia de otros tratamientos auxiliares y evaluar la relevancia de las mediciones de receptores hormonales.

Agregado de fármacos a un régimen de quimioterapia para el cáncer de mama metastásico

El agregado de uno o más fármacos al régimen muestra una ventaja estadísticamente significativa para la respuesta tumoral en mujeres con cáncer de mama metastásico, pero los resultados no sugieren diferencias en el tiempo de supervivencia o el tiempo de progresión. El efecto positivo sobre la respuesta tumoral observado con el agregado de un fármaco al régimen también se asoció con un aumento de la toxicidad.

Antibióticos profilácticos para la prevención de la infección del sitio quirúrgico posterior a la cirugía por cáncer de mama

Los antibióticos profilácticos reducen el riesgo de infección del sitio quirúrgico en pacientes sometidos a cirugía de cáncer de mama. La morbilidad potencial provocada por la infección, como los retrasos en la cicatrización de la herida o los tratamientos coadyuvantes del cáncer, se deben equilibrar con respecto al costo del tratamiento y los posibles efectos adversos, como las reacciones farmacológicas o el aumento en la resistencia bacteriana. Sería de utilidad realizar estudios adicionales de pacientes sometidos a reconstrucción inmediata de la mama, ya que los estudios han identificado que este grupo presenta un riesgo mayor de infección que aquellos que no se someten a una reconstrucción inmediata de la mama.

Autoexamen o examen clínico regular para la detección precoz del cáncer de mama

Parece que el autoexamen de mama no disminuye las muertes por cáncer de mama.

El autoexamen de mama o el examen clínico de mama practicado por un doctor o una enfermera fueron promovidos durante muchos años como métodos de cribaje (screening) para diagnosticar el cáncer de mama en forma precoz a fin de disminuir el riesgo de muerte por cáncer de mama. La revisión de los datos de dos ensayos grandes del autoexamen de mama no encontró pruebas de efectos beneficiosos del cribaje (screening), sino que había pruebas de daños en términos de una mayor cantidad de lesiones benignas que fueron identificadas y de la mayor cantidad de biopsias realizadas. No hubo ensayos aleatorios de examen clínico de mama.

Bifosfonatos para el cáncer de mama

Cuando el cáncer de mama se ha diseminado a los huesos, los bifosfonatos (agregados a los tratamientos para cáncer de mama) pueden aliviar el dolor, reducir las fracturas y otros problemas óseos.

Las mujeres y los hombres con cáncer de mama avanzado comúnmente desarrollan metástasis óseas (transmisión del cáncer a los huesos). El cáncer óseo puede causar dolor, fracturas, hipercalcemia (demasiado calcio en la sangre) y compresión de la médula espinal. Estas consecuencias se deben a que el cáncer provoca el adelgazamiento del hueso. Los bifosfonatos son fármacos que reducen la actividad de estas células que absorben el hueso. La revisión de ensayos en mujeres con cáncer de mama avanzado con metástasis óseas halló que cuando usaron los bifosfonatos (además de los otros tratamientos de cáncer), se redujeron el dolor y otros problemas óseos. Los efectos adversos no son frecuentes e incluyen reacciones intestinales, fiebre transitoria e hipocalcemia, de acuerdo con el fármaco utilizado.

Cirugía versus tratamiento endocrino primario para el cáncer de mama primario operable en ancianas (mayores de 70 años)

El tratamiento endocrino primario sólo debe ser ofrecido a las mujeres con tumores positivos para receptores de estrógenos (RE) que no son aptas para o rechazan la cirugía. En una cohorte de mujeres con enfermedades coexistentes y tumores positivos RE es posible que el tratamiento endocrino primario sea una opción superior a la cirugía. Se necesitan ensayos que evalúen la efectividad clínica de los inhibidores de aromatasa como tratamiento primario para una población mayor enferma con tumores positivos RE.

Cribaje (screening) con mamografía para el cáncer de mama

El cribaje (screening) utiliza una prueba para controlar a personas que no presentan síntomas de una enfermedad en particular, y poder así identificar personas que puedan padecer esta enfermedad. La mamografía utiliza radiografías para intentar descubrir los cánceres de mama temprano antes de percibir un nódulo. Muchos países introdujeron la mamografía para mujeres de 50 a 69 años de edad. Esto puede permitir que el cáncer de mama sea tratado en una etapa temprana, en la que una cura es más probable. Sin embargo, la revisión halló que si bien se realizaron varios ensayos, la mayoría fue de mala calidad y aún hay dudas sobre la efectividad del cribaje (screening) para disminuir las tasas de muertes a causa del cáncer de mama.

Estrategias de seguimiento para mujeres bajo tratamiento por cáncer de mama precoz

La actualización reciente confirma que el examen físico regular y la mamografía anual son tan eficaces como los métodos más intensivos de control para detectar el cáncer de mama recidivante.

Con frecuencia se realizan exámenes de seguimiento en las mujeres después del tratamiento primario para el cáncer de mama. Esto se realiza para detectar recidivas en un estadio inicial y comenzar rápidamente con el tratamiento para las recaídas. Estas pruebas pueden incluir exámenes hepáticos, marcadores tumorales, radiografías de tórax y pruebas de sangre y función hepática. La revisión de ensayos encontró que los programas de seguimiento basados en el examen físico regular y la mamografía anual parecen ser tan eficaces como los enfoques más intensivos. Esto se midió mediante la detección de las recidivas del cáncer, la supervivencia general y la calidad de vida.

Mastectomía profiláctica para la prevención del cáncer de mama

Las mujeres deben tener en cuenta su verdadero riesgo de desarrollar cáncer de mama y las limitaciones de las pruebas actuales al considerar la mastectomía profiláctica.

La extracción quirúrgica de ambas mamas para prevenir el cáncer de mama (mastectomía profiláctica bilateral o BPM) puede reducir la incidencia de cáncer de mama y mejorar la supervivencia en mujeres con alto riesgo de padecer cáncer de mama, pero los estudios presentan limitaciones metodológicas. Después de la BPM, la mayoría está satisfecha con su decisión, pero está menos satisfecha con los resultados estéticos e imagen corporal. Muchas requieren cirugías adicionales. La mayoría experimenta una menor preocupación en relación con el cáncer, pero dado que las mujeres sobrestiman su riesgo de padecer cáncer de mama, deben comprender su verdadero riesgo al considerar la BPM. En mujeres que padecieron cáncer en una mama (y, por lo tanto, corren un mayor riesgo de desarrollar un cáncer primario en la otra mama), extirpar la otra mama puede reducir la incidencia de cáncer en ella, pero no existen pruebas suficientes de que esto mejora la supervivencia.

Poliquimioterapia para el cáncer de mama precoz

Algunos meses de poliquimioterapia adyuvante (p.ej., con CMF o un régimen con antraciclina) normalmente producen una mejoría absoluta de aproximadamente 7%-11% en la supervivencia a los 10 años para mujeres de menos de 50 años de edad en el momento de la presentación con cáncer de mama precoz, y de aproximadamente 2%-3% para aquéllas entre 50 y 69 años de edad (a menos que su pronóstico sea sumamente bueno incluso sin tal tratamiento). Las decisiones sobre el tratamiento no solamente han de tener en cuenta las mejoras en las recidivas y en la supervivencia del cáncer, sino que también se han de considerar los efectos colaterales adversos del tratamiento. Este informe no hace recomendaciones acerca de quién debe o no debe tratarse.

Quimioterapia con un agente único versus quimioterapia de combinación para el cáncer de mama metastásico

El cáncer de mama avanzado (metastásico) es el cáncer que se ha diseminado más allá de la mama. El tratamiento incluye generalmente la quimioterapia (fármacos anticancerosos) para tratar de reducir el cáncer. Los fármacos se pueden usar solos o en combinación. El tratamiento se puede hacer más o menos intensivo al ajustar el número de fármacos utilizados en combinación. Esta revisión comparó los ensayos con un fármaco único con aquellos con dos o más fármacos en combinación, para las mujeres con cáncer de mama avanzado. La quimioterapia que emplea los fármacos combinados mejoró la supervivencia y redujo la progresión del cáncer. Sin embargo, el uso de las combinaciones de los fármacos de quimioterapia también dio lugar a más efectos adversos, incluidos alopecía, náuseas y vómitos.

Quimioterapia de dosis altas y trasplante autólogo de médula ósea o células madre versus quimioterapia convencional para mujeres con cáncer de mama metastásico

Actualmente, no hay pruebas suficientes para afirmar que las mujeres con cáncer de mama metastásico vivan más tiempo si reciben quimioterapia de dosis alta con trasplante de médula ósea o células madre periféricas.

Quimioterapia de dosis altas y trasplante autólogo de médula ósea o células madre versus quimioterapia convencional para mujeres con cáncer de mama precoz de mal pronóstico

Las mujeres que tienen ganglios linfáticos positivos múltiples cuando se diagnostican por primera vez tienen un alto riesgo de enfermedad recurrente. La quimioterapia convencional ha limitado el éxito y es insegura en las dosis altas dado que lesiona la médula ósea. Un tratamiento considerado alentador fue dar a las mujeres las dosis muy altas de la quimioterapia seguida del trasplante de células madre para regenerar su médula ósea. Una revisión de trece estudios informó que el tratamiento de dosis altas no aumentó la supervivencia global comparada con el tratamiento convencional, aunque las enfermedades reaparecieron con menor frecuencia dentro de los tres o cuatro primeros años. Los efectos secundarios de tratamiento fueron mucho peores en el grupo de dosis altas.

Quimioterapia sola versus hormonoterapia sola para el cáncer de mama metastásico

El objetivo del estudio fue revisar las pruebas y determinar si es la quimioterapia o la hormonoterapia la que tiene el efecto más beneficioso en los resultados de tratamiento (supervivencia, tasa de respuesta, toxicidad y calidad de vida).

Se seleccionaron los ensayos aleatorios que comparan los efectos de quimioterapia sola con hormonoterapia sola en puntos finales preespecificados en el cáncer de mama metastásico.

El análisis primario del efecto global usando proporciones de riesgo derivadas de curvas de supervivencia publicadas incluyó seis ensayos (692 mujeres). No se observó ninguna diferencia significativa (PR=0,94; IC del 95% - 0,79; 1,12, p=0,5). Una prueba de heterogeneidad fue de p=0,1.

Una estimación combinada de tasas de respuesta informadas en ocho ensayos que incluyeron 817 mujeres muestra una ventaja significativa de la quimioterapia sobre la hormonoterapia con RR=1,25 (1,01-1,54; p=0,04). Sin embargo, los dos ensayos más grandes mostraron tendencias opuestas, y una prueba de heterogeneidad fue de p=0,0018.

Había poca información disponible sobre toxicidad y calidad de vida. Seis de los siete ensayos publicados de forma completa hicieron comentarios sobre el incremento de la toxicidad con la quimioterapia, mencionando náuseas, vómitos y alopecia. Tres de los siete mencionaron aspectos sobre la calidad de vida, y tuvieron resultados diferentes. Sólo un ensayo midió formalmente la calidad de vida, concluyendo que ésta era mejor con quimioterapia.

Se concluyóo que en pacientes con cáncer de mama metastásico y donde hay receptores hormonales, se recomienda tratar inicialmente con hormonoterapia en lugar de quimioterapia, a menos que la enfermedad sea de progresión rápida.

Radioterapia para el cáncer de mama precoz

El cáncer de mama precoz puede ser extirpado por cirugía, y en la mayoría de las mujeres la probabilidad de la recidiva del mismo es pequeña. A menudo se utiliza la radioterapia para tratar de reducir este riesgo. La revisión de los ensayos realizados en los últimos 40 años encontró que la radioterapia reduce en dos tercios la probabilidad de la recidiva, lo cual podría ser de valor para las mujeres cuyo riesgo original fue alto. Sin embargo, la radioterapia probada en los ensayos ofreció solamente una pequeña reducción en las muertes de cáncer de mama a largo plazo e incrementó la tasa de muertes por otras causas (posiblemente por los efectos adversos de las radiaciones). La revisión no examinó otros efectos adversos, calidad de vida o costes.

Regímenes antibióticos antitumorales para el cáncer de mama metastásico

A los fármacos de quimioterapia como la doxorrubicina se los llama antibióticos antitumorales. Los antibióticos antitumorales dañan las células cancerosas y ayudan a prevenir su multiplicación. Los efectos adversos incluyen leucopenia, náuseas, vómitos y a veces, lesiones en el músculo cardíaco. La revisión encontró que la quimioterapia que incluyó antibióticos antitumorales tuvo mayores probabilidades de causar una respuesta tumoral pero no mejoró la supervivencia de las mujeres con cáncer de mama avanzado comparado con la quimioterapia que no contenía estos tipos de fármacos. La doxorrubicina y los fármacos relacionados pueden disminuir la evolución del cáncer y también aumentar los efectos adversos, como la insuficiencia cardiaca.

Regímenes con platino para el cáncer de mama metastásico

El cáncer de mama avanzado (metastásico) es el cáncer que se ha propagado más allá de la mama. El tratamiento incluye generalmente la quimioterapia para tratar de reducir el cáncer. Los fármacos pueden usarse solos o en combinación. El cisplatino y el carboplatino son fármacos de quimioterapia con platino, que pueden interactuar con otros tratamientos. Los efectos adversos incluyen neutropenia,  vómitos, alopecía, anemia y daño renal. La revisión de los ensayos halló que la quimioterapia con platino causa más efectos adversos que otras opciones, sin producir beneficios adicionales de supervivencia para las mujeres en sus primeros tratamientos para el cáncer de mama avanzado. Una excepción potencial puede ser cuando se combinan los fármacos de platino con trastuzumab (Herceptin). Sin embargo, no hay pruebas definitivas en la actualidad. Los ensayos están en curso.

Regímenes con taxanos para el cáncer de mama metastásico

El cáncer de mama avanzado (metastásico) es el cáncer que se ha extendido más allá de la mama. El tratamiento generalmente incluye quimioterapia para intentar reducir el cáncer. Los fármacos se pueden emplear solos o en combinación. El paclitaxel y el docetaxel son fármacos quimioterapéuticos conocidos como taxanos. Los taxanos pueden evitar que las células cancerosas se dividan y reproduzcan. Los efectos adversos pueden incluir náuseas, vómitos y alopecía, así como reacciones alérgicas que se pueden disminuir mediante una premedicación. La revisión encontró que la quimioterapia que incluyó taxanos mejoró la supervivencia y redujo la progresión del cáncer de mama avanzado. Se necesitan ensayos adicionales para determinar qué regímenes de quimioterapia son más efectivos.

Tamoxifeno para el cáncer de mama precoz

En las mujeres con tumores en los que se ha demostrado de forma confiable que son RE negativas, el tamoxifeno como tratamiento adyuvante permanece como un problema para la investigación. Sin embargo, algunos años de tratamiento con tamoxifeno adyuvante mejoran notablemente la supervivencia a los 10 años de las mujeres con tumores RE positivos y de las mujeres cuyos tumores no fueron clasificados con relación al RE, con reducciones proporcionales en la recaída del cáncer de mama y de la mortalidad, lo que parece que no se ve muy afectado por otras características del paciente u otros tratamientos.

Carcinoma colorrectal

(ver también cirugía del colon y recto )

Calidad de vida después de la resección rectal por cáncer con o sin colostomía permanente

No existen diferencias observables en la calidad de vida en los pacientes con cáncer rectal con un ostoma permanente en comparación con los pacientes sin ostoma.Para los pacientes con un diagnóstico de cáncer rectal, la cirugía es el tratamiento definitivo. El resultado quirúrgico es un intestino restaurado o la formación de un ostoma. Tradicionalmente, la formación de una colostomía se consideró como un resultado no favorable, ya que se considera que la calidad de vida de los pacientes con ostoma es inferior en comparación con aquella de los pacientes sin ostoma. Los estudios incluidos en esta revisión no apoyan esta presuposición, aunque no pueden establecerse conclusiones firmes.

Cirugía curativa para la obstrucción causada por un carcinoma colorrectal izquierdo primario: ¿resección primaria o resección en etapas?

No hay pruebas sólidas sobre si la liberación de la obstrucción intestinal y la extirpación del cáncer deben realizarse en un solo paso o en un procedimiento en pasos, cuando el cáncer se localiza en el colon izquierdo. El cáncer colorrectal (intestino) es frecuente. Puede causar obstrucción intestinal, con la consiguiente dilatación severa del intestino y estómago, dolor y vómitos. La intervención quirúrgica se usa para tratar de eliminar la obstrucción, así como el cáncer. Cuando el cáncer se localiza en el colon derecho, la obstrucción y el cáncer desaparecen al mismo tiempo. Si el cáncer se localiza en el colon izquierdo o el recto, es conveniente que se libere al paciente de la obstrucción y del cáncer mediante procedimientos quirúrgicos separados.Esta revisión no encontró evidencia en los ensayos comparativos que indique cuál de estas técnicas es preferible para las personas con cáncer de colon izquierdo. Por lo tanto, se necesita investigación adicional.

Cribado del cáncer colorrectal mediante el test de sangre oculta en heces, Hemoccult

Los beneficios del cribado incluyen la reducción en la mortalidad por cáncer colorrectal, una posible reducción en la incidencia del cáncer gracias a la detección y resección de los adenomas colorrectales y, potencialmente, el tratamiento precoz de los cánceres colorrectales que requerirían, en principio, una cirugía menos agresiva.

Los daños derivados del cribado incluyen las complicaciones físicas de la colonoscopia, trastornos en la vida de la persona, estrés y molestias debidas a las pruebas y las investigaciones, y la ansiedad causada por los falsos positivos del test.

Aunque para las poblaciones con un riesgo elevado de cáncer colorrectal, los beneficios del cribado probablemente superan los daños, antes de poder recomendar la generalización del cribado se necesita más información sobre los daños asociados al cribado, la respuesta de la población al cribado y los costes para los diferentes sistemas de salud.

Estrategias de seguimiento para pacientes tratados por cáncer colorectal no metastásico

Los resultados de nuestra revisión sugieren que existe un beneficio de supervivencia global al intensificar el seguimiento de pacientes después de la cirugía curativa para el cáncer colorectal. Debido a la amplia variación entre los programas de seguimiento usados en los estudios incluidos, no es posible inferir a partir de los datos la mejor combinación y frecuencia de visitas a la clínica (o al consultorio de familia), las pruebas de sangre, procedimientos endoscópicos e investigaciones radiológicas para aumentar al máximo los resultados para estos pacientes. Tampoco fue posible estimar los daños o costes potenciales producidos por la intensificación del seguimiento para estos pacientes, con el fin de adoptar un enfoque eficaz con relación a los costes en este campo de la clínica. Es probable que los ensayos clínicos grandes en realización o a punto de comenzar aporten información valiosa adicional para aclarar estas áreas de incertidumbre clínica.

Fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y aspirina para la prevención de adenomas y carcinomas colorrectales

El cáncer colorrectal (intestino) es frecuente en todo el mundo pero especialmente prevalente en países industrializados. Los genes, la dieta y el estilo de vida son factores importantes en el desarrollo de cáncer de intestino. Los estudios experimentales con animales, y los estudios observacionales sugirieron que los fármacos antiinflamatorios no esteroides y la aspirina pueden reducir el desarrollo de cáncer colorrectal y la recurrencia de adenomas en pacientes con poliposis adenomatosa familiar (PAF).

La revisión encontró algunas pruebas que favorecen la efectividad de la aspirina en la reducción del riesgo de adenomas colorrectales esporádicos recurrentes. Además, existen pruebas de estudios a corto plazo que favorecen la regresión, pero no la eliminación o prevención de adenomas colorrectales en PAF con los AINE. La revisión sugiere que se realicen más investigaciones sobre el papel de los AINE a largo plazo.

Fibra dietética para la prevención de carcinomas y adenomas colorrectales

Actualmente, no hay pruebas de los ECA que sugieran que una mayor ingesta de fibra dietética reduzca la incidencia o recurrencia de pólipos adenomatosos en un período de dos a cuatro años.

Quimioterapia complementaria de la arteria hepática para pacientes sometidos a resección o ablación del cáncer colorrectal con metástasis hepática

Los pacientes que mueren de cáncer colorrectal mueren generalmente de, o al menos con, metástasis hepáticas. Por otro lado, las metástasis hepáticas aisladas pueden, en ocasiones, resecarse con perspectivas de curación, si la enfermedad metastásica no está presente en otro sitio. Después de realizar la resección hepática para las metástasis del cáncer colorrectal, el sitio más frecuente del fracaso del tratamiento es en la parte restante del hígado. Por ese motivo se ha propuesto que la quimioterapia se administre en la arteria hepática después de la cirugía para tratar la enfermedad microscópica que se encuentra en la parte restante del hígado. Esta revisión sistemática evalúa los ensayos aleatorios que han abordado la eficacia de esta quimioterapia adicional. Siete estudios se han publicado en este ámbito y el análisis combinado demuestra que la quimioterapia de la arteria hepática no mejora la supervivencia.

Quimioterapia paliativa para el cáncer colorrectal metastásico o avanzado

La quimioterapia es efectiva para prolongar el momento de la progresión de la enfermedad y la supervivencia de los pacientes con cáncer colorrectal avanzado. El beneficio de la supervivencia puede ser subestimado por este metanálisis, ya que una proporción de pacientes en el brazo de control de algunos ensayos recibió quimioterapia. No se encontraron diferencias relacionadas con la edad en la efectividad de la quimioterapia, pero los pacientes ancianos están poco representados en los ensayos. La toxicidad del tratamiento y el impacto en la calidad de vida y el control de los síntomas han sido evaluados de forma inadecuada en la mayoría de los ensayos y se necesitan investigaciones adicionales para aclarar los beneficios paliativos de la quimioterapia.

Suplementos dietéticos con calcio para la prevención del cáncer colorrectal y los pólipos adenomatosos

Se ha sugerido, en función de los estudios observacionales y de los marcadores de laboratorio, que el calcio dietético puede proteger contra el cáncer colorrectal. Esta revisión sistemática de la literatura identificó 2 estudios de intervención, controlados con placebo, aleatorios y bien diseñados, que involucraron a 1 346 sujetos a quienes se les realizó un seguimiento durante 3 a 4 años. Los resultados sugieren que puede haber un efecto protector moderado (OR: 0,74; IC: 0,58 a 0,95) para los suplementos dietéticos de al menos 1 200 mg de calcio elemental por día en el desarrollo de pólipos adenomatosos colorrectales. Sin embargo, ningún ensayo ha demostrado directamente el efecto de los suplementos de calcio en el desarrollo de cáncer colorrectal.

Transfusiones de sangre perioperatorias para la recidiva del cáncer colorrectal

La mejoría de la supervivencia de los aloinjertos renales mediante transfusiones previas al trasplante alertó a la comunidad médica sobre el posible efecto perjudicial de las transfusiones en pacientes tratados por cáncer.

El presente metanálisis procura evaluar la función de las transfusiones de sangre perioperatorias (TSP) en la recidiva del cáncer colorrectal. Se obtiene mediante la validación de los resultados de un metanálisis publicado anteriormente (Amato 1998); y mediante su actualización a diciembre de 2004.

Los pacientes que fueron sometidos a resección curativa del cáncer colorrectal (clasificados como estadios de Dukes A-C, estadios de Astler-Coller A-C2, o estadios de TNM T1-3a/N0-1/M0) se incluyeron si habían recibido cualquier cantidad de hemoderivados dentro del mes posterior a la cirugía. Se excluyeron los pacientes con metástasis distantes a la cirugía, y los estudios con seguimiento corto o sin datos.

Se confirmaron los resultados del metanálisis de 1998, con variaciones pequeñas en algunas estimaciones. La actualización en diciembre de 2004 llevó a la identificación de 237 referencias. Se excluyeron 201 referencias porque analizaban la supervivencia (n = 22), eran publicaciones duplicadas (n = 26), cartas/revisiones (n = 66) o no tenían datos (n = 87). Se incluyeron 36 estudios sobre 12 127 pacientes: 23 mostraron un efecto perjudicial de la TSP; 22 usaron también análisis multivariables, y 14 encontraron que la TSP era un factor pronóstico independiente. Las estimaciones agrupadas del efecto de la TSP sobre la recidiva del cáncer colorrectal produjeron un OR general de 1,42 (IC del 95%: 1,20 a 1,67) contra los pacientes transfundidos en los ensayos controlados aleatorios. Los metanálisis estratificados confirmaron estos resultados, también cuando los pacientes se estratificaron por sitio y estadio de la enfermedad. El efecto de la TSP se observó de forma independiente del tiempo, tipo y de una manera relacionada con la dosis, aunque se detectó heterogeneidad. Los datos sobre las técnicas quirúrgicas no estaban disponibles para el análisis adicional.

Este metanálisis actualizado confirma los resultados anteriores. Todos los análisis apoyan la hipótesis de que la TSP tiene un efecto perjudicial sobre la recidiva del cáncer colorrectal curable. Sin embargo, ya que se detectó heterogeneidad y no podían establecerse conclusiones sobre el efecto de la técnica quirúrgica, todavía no puede afirmarse una relación causal. Parecen necesarias las indicaciones cuidadosamente restringidas para la TSP.

Carcinoma esofágico

Quimioterapia preoperatoria para el cáncer de esófago torácico resecable

La cirugía ha sido el tratamiento de elección para el cáncer de esófago localizado. Numerosos estudios han investigado si la quimioterapia preoperatoria seguida de cirugía produce una mejoría en las tasas de cura, aunque los informes individuales han sido conflictivos. Por lo tanto, se justifica la realización de una actualización sistemática explícita sobre la función de la quimioterapia preoperatoria en el tratamiento del cáncer de esófago torácico resecable.

El objetivo de esta revisión es determinar el papel de la quimioterapia preoperatoria en pacientes con carcinomas de esófago torácico resecables.

Se incluyeron en el estudio todos los ensayos de pacientes con carcinomas del esófago potencialmente resecables (de cualquier tipo histológico) que se asignaron al azar para recibir quimioterapia o ninguna quimioterapia antes de la cirugía.

Hubo 11 ensayos aleatorios que incluyeron 2019 pacientes. Ocho ensayos (1729 pacientes) informaron detalles suficientes sobre la supervivencia para su inclusión en un metanálisis de la medida de resultado primaria. Hubo algunas pruebas para sugerir que la quimioterapia preoperatoria mejora la supervivencia, pero no fueron definitivas (CRI: 0,88; IC del 95%: 0,75 a 1,04).

No hubo pruebas para sugerir que la tasa general de resecciones (RR: 0,96; IC del 95%: 0,92 a 1,01) o la tasa de resecciones completas (R0) (RR: 1,05; IC del 95%: 0,97 a 1,15) difieran entre el brazo de quimioterapia preoperatoria y la cirugía sola. No hay pruebas de que las tasas de recurrencia tumoral (RR: 0,81; IC del 95%: 0,54 a 1,22) o las de complicaciones no mortales (RR: 0,90; IC del 95%: 0,76 a 1,06) difieran para la quimioterapia preoperatoria en comparación con la cirugía sola. Los ensayos informaron riesgos de toxicidad con la quimioterapia que variaban del 11% al 90%.

Se concluyó que la quimioterapia preoperatoria más cirugía parece ofrecer una ventaja de supervivencia en comparación con la cirugía sola para el cáncer de esófago torácico resecable, pero las pruebas no son definitivas. Existen algunas pruebas de que la toxicidad y la mortalidad preoperatoria están asociadas a la quimioterapia.

Quimioterapia y radioterapia combinadas (sin cirugía) versus radioterapia sola para el carcinoma de esófago localizado

El cáncer del esófago es un cáncer potencialmente letal con relativamente pocos síntomas hasta que está avanzado. Las personas con cáncer esofágico tienen una tasa de supervivencia baja. El cáncer rápidamente se disemina y no siempre muestra síntomas en el sitio original de la enfermedad. La cirugía es una opción, y la radioterapia y la quimioterapia también se usan. También puede ofrecerse una combinación de radioterapia y quimioterapia (RTQT) cuando la cirugía no se considera apropiada. La revisión de ensayos encontró evidencia de que la radioterapia y la quimioterapia combinadas son más eficaces que la radioterapia sola para el cáncer del esófago que no se ha diseminado, pero con toxicidades significativas. En pacientes con un buen estado de salud general y cuando se ha discutido exhaustivamente el riesgo-beneficio con el paciente, debería considerarse la RTQT concomitante para el tratamiento del cáncer de esófago en vez de la radioterapia sola.

Radioterapia preoperatoria para el carcinoma esofágico

Si el tumor no se diseminó, la cirugía suele ser el tratamiento estándar para el cáncer de esófago. La cirugía para extirpar el cáncer puede ayudar a que los pacientes vivan más tiempo, aun así el pronóstico continúa siendo malo. Los ensayos han intentado usar radioterapia antes de la cirugía. Se esperaba que esto redujera el tamaño del tumor, lo hiciera menos propenso a propagarse y permitiera a los pacientes vivir más tiempo. Sin embargo, según los ensayos existentes, no hubo pruebas claras de que la radioterapia preoperatoria mejore la supervivencia de los pacientes con cáncer esofágico potencialmente resecable. Estos resultados indican que si los regímenes de radioterapia preoperatoria mejoran la supervivencia, es probable que el efecto sea modesto con una mejoría absoluta de supervivencia de entre el 3% y el 4%. Para detectar de manera confiable tal mejoría (desde un 15% a un 20%), se necesitarían ensayos o un metanálisis de alrededor de 2000 pacientes (poder estadístico del 90%, nivel de significación del 5%).

Carcinoma gástrico

Quimioterapia para el cáncer gástrico avanzado

Actualmente el cáncer gástrico ocupa el segundo lugar en cuanto a la mortalidad global por cáncer. Entre un 80% y 90% de todos los pacientes se diagnostican en un estadio avanzado, cuando el tumor es inoperable, o bien desarrollan una recidiva dentro de los cinco años. La quimioterapia mejora claramente la supervivencia en comparación con el mejor tratamiento de apoyo solo. Además, la quimioterapia de combinación mejora aún más la supervivencia en comparación con el 5-FU como agente único. Entre los regímenes de quimioterapia de combinación estudiados, se obtienen mejores resultados de supervivencia con los regímenes de 5-FU, antraciclinas y cisplatino. Entre los mismos, el ECF (epirubicina, cisplatino y 5-FU por infusión venosa) es el mejor tolerado. Sin embargo, las quimioterapias de combinación presentan tasas más altas de efectos adversos, y su impacto sobre la calidad de vida de los pacientes no se ha estudiado de forma adecuada.

Técnica de disección de ganglios linfáticos extendida versus limitada para el adenocarcinoma gástrico

Los cirujanos discrepan acerca de los beneficios y los riesgos de la eliminación completa de ganglios linfáticos durante la gastrectomía por cáncer.

El objetivo de este estudio fue evaluar la mortalidad perioperatoria y la supervivencia luego de la resección limitada o extendida de ganglios linfáticos durante la gastrectomía por cáncer.

Se seleccionaron los estudios publicados después de 1970 que informaban tasas de supervivencia y mortalidad postoperatoria a los cinco años y que definían claramente la disección de ganglios realizada. Se excluyeron los estudios abiertos con pacientes que recibían quimioterapia perioperatoria y las comparaciones con un claro sesgo sistemático de la asignación al tratamiento. Se consideraron por separado los ensayos controlados aleatorios (ECA), las comparaciones no aleatorias y los estudios observacionales.

Se analizaron dos comparaciones aleatorias y dos no aleatorias de disección de ganglios limitada (D1) versus extendida (D2) y 11 estudios de cohortes de resección D1 o D2. El metanálisis de los ensayos aleatorios no reveló ningún beneficio de supervivencia para la disección de ganglios linfáticos extendida (cociente de riesgo = 0,95; IC del 95%: 0,83 a 1,09), aunque sí mostró un incremento en la mortalidad postoperatoria (RR 2,23; IC del 95%: 1,45 a 3,45). Los análisis de subgrupos preespecificados sugirieron un posible beneficio para tumores en estadio T3+ (RR = 0,68; IC del 95%: 0,42 a 1,10). Las comparaciones no aleatorias no mostraron beneficios significativos de supervivencia para la disección extendida (RR 0,92; IC del 95%: 0,83 a 1,02) pero la mortalidad disminuyó (RR 0,65; IC del 95%: 0,45 a 0,93). Los análisis de subgrupos mostraron un beneficio evidente en los estadios II y IIIa de la UICC. Los estudios observacionales de la resección D2 informaron una mejoría en la mortalidad y en la supervivencia más marcada que la observada con la cirugía D1, pero los ámbitos fueron notablemente diferentes.

Se concluyó que la disección D2 conllevaba un incremento en el riesgo de mortalidad asociado a la resección del bazo y del páncreas y posiblemente, a la inexperiencia y el bajo número de casos. Los estudios aleatorios no muestran pruebas de beneficios en la supervivencia global, pero sí un posible beneficio en los tumores T3+. Estos resultados pueden confundirse con las curvas de aprendizaje quirúrgico y el cumplimiento deficiente del cirujano. Las comparaciones no aleatorias sugieren un posible beneficio de supervivencia para la D2 en los estadios intermedios de la UICC. Los estudios observacionales exhiben una supervivencia a los cinco años y una baja mortalidad operatoria después de la disección D2 en unidades con experiencia, y malos resultados luego de la disección D1 en unidades no especializadas. Se necesitan otros estudios que eliminen los efectos de la curva de aprendizaje, la contaminación y la falta de cumplimiento, para evaluar la disección D2 en el estadio intermedio de cáncer gástrico.

Carcinoma hepatocelular

Ablación térmica por radiofrecuencia versus otras intervenciones para el carcinoma hepatocelular

La ablación térmica por radiofrecuencia parece ser una técnica potencialmente alentadora para el tratamiento del carcinoma hepatocelular pequeño. Sin embargo, se necesitan más ensayos clínicos aleatorios.

Alfafetoproteína y ultrasonografía hepática para el cribaje (screening) de cáncer de hígado en pacientes con hepatitis B crónica

No hay suficientes ensayos de calidad para apoyar o refutar el cribaje (screening) en pacientes con HBsAg positivo para HCC. Es posible que el cribaje (screening) sea efectivo, pero también que el daño causado por el cribaje (screening)/tratamiento supere cualquier beneficio. Se requieren más ensayos aleatorios amplios y mejor diseñados.

Tamoxifeno para el carcinoma hepatocelular

El carcinoma hepatocelular es una causa común de muerte por cáncer en todo el mundo. Generalmente es mortal en los pacientes que no pueden ser tratados con cirugía u otros tratamientos locales. El tamoxifeno es un fármaco antiestrógeno, que se ha probado en el carcinoma hepatocelular avanzado. Los revisores identificaron diez ensayos que evalúan el efecto del tamoxifeno en la supervivencia, la calidad de vida, el tamaño tumoral y los efectos secundarios del tratamiento en el carcinoma hepatocelular avanzado. El tamoxifeno no tuvo efectos significativos sobre la supervivencia o el tamaño tumoral. El tamoxifeno no mejoró la calidad de vida.

Carcinoma pancreático

Quimioterapia y radioterapia para el cáncer de páncreas avanzado inoperable

El cáncer pancreático avanzado es incurable. Los síntomas afectan la calidad de vida y la expectativa de vida se reduce. Esta revisión investigó el efecto de la quimioterapia y la radioterapia sobre la supervivencia y los síntomas, y halló que la quimioterapia mejoró la supervivencia y en ocasiones los síntomas y la calidad de vida. La quimioterapia con combinaciones farmacológicas no mejoró la expectativa de vida en comparación con el tratamiento con fármacos individuales. La combinación de la quimioterapia con radioterapia es mejor, en cuanto a la supervivencia, para las personas con buen estado físico (con cáncer de páncreas inoperable, que no se diseminó a otros órganos), que la radioterapia sola o ningún tratamiento. No hay pruebas suficientes de un beneficio superior de la quimiorradiación sobre la quimioterapia sola.

Stents biliares paliativos para el carcinoma pancreático obstructivo

Esta revisión indica que los stents endoscópicos son preferibles a la cirugía en la paliación de la obstrucción biliar distal maligna causada por cáncer pancreático. La elección de stents plásticos o metálicos depende de la supervivencia esperada en los pacientes; los stents metálicos difieren de los plásticos sólo en cuanto al riesgo de obstrucción biliar recurrente. Se han estudiado principalmente los stents de polietileno y los stents de aleación de acero inoxidable (Wallstent).

La mayoría de los pacientes con cáncer pancreático presentan la enfermedad en estadio tardío lo que causa obstrucción biliar distal e ictericia. Las opciones de tratamiento disponibles para estos pacientes son la derivación quirúrgica con bypass (SBP, del inglés "surgical by-pass") o la colocación de stents endoscópicos (SE) de la obstrucción maligna. Esta revisión compara 21 ensayos controlados aleatorios que usaron derivación quirúrgica, stents endoscópicos metálicos o stents endoscópicos plásticos en pacientes con obstrucción biliar maligna. No hubo datos disponibles para el cáncer pancreático solo, pero esta enfermedad constituyó la causa principal de obstrucción biliar maligna en estos ensayos.

Catéter venoso central

Antibióticos profilácticos para prevenir las infecciones tempranas por grampositivos del catéter venoso central en pacientes oncológicos

El efecto global de ambas intervenciones es positivo pero se debe considerar con cuidado debido al reducido número de estudios. Dependiendo de la tasa de infección inicial de los CVC tunelizados, se justifica la administración de antibióticos antes de la inserción del catéter venoso central tunelizado o la infusión del catéter con una combinación de un antibiótico y heparina, si la tasa de infección relacionada con catéter fuera elevada.

Apósitos de gasa y tela adhesiva y de poliuretano transparente para los catéteres venosos centrales

No hay pruebas suficientes de los efectos de los diferentes tipos de apósitos para catéteres venosos centrales utilizados en goteos intravenosos que se colocan en venas de gran tamaño.Un catéter venoso central es un pequeño tubo que se introduce en una vena principal (en contraste con la mayoría de los goteos que se colocan en venas periféricas, p.ej. en la mano, en el brazo) para permitir que los medicamentos y otros líquidos "goteen" hacia la vena durante un tiempo determinado. Esto evita la necesidad de inyecciones reiteradas. Se utilizan diversas clases de apósitos para la protección del catéter venoso central, incluyendo los apósitos de gasa, tela adhesiva y poliuretano transparente. Estos apósitos pueden variar en la durabilidad, facilidad de uso, capacidad para prevenir infecciones y reacciones de la piel. Sin embargo, la revisión de los ensayos halló que no hay pruebas suficientes para determinar los efectos de los diferentes apósitos para catéteres venosos centrales

Cicatrices hipertróficas y queloides

Cubierta de gel de silicona para la prevención y el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides

Cubierta de gel de silicona para la prevención del desarrollo de cicatrices hipertróficas y queloides y para el tratamiento de las cicatrices existentes.

Las cicatrices hipertróficas y queloides son tipos de cicatrices anormales y pronunciadas que pueden causar problemas psicológicos y funcionales para las personas y pueden ser difíciles de tratar. La formación de cicatrices hipertróficas es más frecuente en las personas de piel clara y tiende a producirse después de una cirugía y lesiones por quemaduras, mientras que la formación de cicatrices queloides es más frecuente en las personas de piel más oscura y se produce después de lesiones triviales como picadura de insectos, colocación de pendientes y vacunación. Las cicatrices que se producen en algunos sitios del cuerpo, como la región inferior de la cara, cuello y parte superior de los brazos tienen mayores probabilidades de presentar un desarrollo anormal. La cubierta de gel de silicona es una cubierta blanda, autoadhesiva diseñada para utilizarse en piel intacta para la prevención y tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides nuevas y antiguas. Se esperaba encontrar pruebas acerca de si la cubierta de gel de silicona previene el desarrollo de cicatrices hipertróficas o queloides en personas con heridas recientemente cicatrizadas y si es efectiva para el tratamiento de cicatrices establecidas. Se realizaron búsquedas en la literatura médica para obtener ensayos clínicos controlados y aleatorios. Se encontraron 13 ensayos con 559 participantes, 3 ensayos fueron estudios de prevención, 8 evaluaron los tratamientos y 2 consideraron estrategias de prevención y tratamiento. La mayoría de los estudios fueron de calidad deficiente y no está claro si la cubierta de gel de silicona ayuda a prevenir o tratar cicatrices hipertróficas y queloides.

Cirugía del colon y recto

(ver también tromboembolismo venoso, carcinoma colorrectal )

Beneficios a corto plazo de la resección colorrectal laparoscópica

Con el tratamiento perioperatorio tradicional, la resección colónica laparoscópica muestra ventajas clínicamente pertinentes en pacientes seleccionados. Si los resultados oncológicos a largo plazo de la resección laparoscópica y convencional del carcinoma colónico muestran resultados equivalentes, se debe preferir el enfoque laparoscópico en lugar de la colectomía en los pacientes apropiados

Drenaje profiláctico anastomótico para la cirugía colorrectal

Esta revisión sistemática ha sido diseñada para comparar drenaje con ningún drenaje en pacientes sometidos a intervención quirúrgica colorrectal con anastomosis de intestino grueso. No hubo diferencias en ninguna de las medidas de resultado (mortalidad, dehiscencia anastomótica clínica, dehiscencia anastomótica radiológica, infección de la herida, reintervención, duración de la estancia hospitalaria, complicaciones extraabdominales). Por consiguiente, el drenaje habitual de anastomosis profiláctica después de la intervención quirúrgica colorrectal electiva carece de pruebas científicas.

El uso de grapas frente a la sutura manual para la anastomosis en la cirugía colorectal

Las pruebas encontradas no son suficientes para demostrar que la técnica de sutura de la anastomosis colorectal con grapas tiene alguna superioridad sobre la sutura manual, independientemente del sitio en que se realiza la anastomosis.

Se realizó una revisión sistemática con nueve ensayos controlados aleatorios (1233 pacientes, 622 fueron asignados a la sutura con grapas y 611 a la técnica manual ), en los que se comparó la seguridad y efectividad de la anastomosis con sutura con grapas versus la técnica manual en la anastomosis colorectal. Se realizó el metanálisis con el cálculo de la diferencia de riesgo y la diferencia ponderada de medias con sus correspondientes intervalos de confianza del 95%. Las medidas de resultado fueron: mortalidad, dehiscencia de la anastomosis, estenosis, hemorragia, reintervención, infección de la herida, duración de la anastomosis (tiempo requerido para realizar la anastomosis) y estadía hospitalaria. No se encontró ninguna diferencia significativa, excepto que la estenosis fue más frecuente cuando se usaron las grapas (p <0,05) y que el tiempo requerido para realizar la anastomosis fue mayor con la técnica manual.

Preparación mecánica del intestino para la cirugía colorrectal electiva

La preparación preoperatoria mecánica del intestino antes de la cirugía colorrectal es un tratamiento ampliamente practicado, pero su eficacia nunca se ha probado fuera de los estudios observacionales y de los experimentos en animales.Esta revisión sistemática de nueve ensayos (1592 pacientes) observó que no existen pruebas convincentes de que la preparación mecánica del intestino esté asociada a tasas reducidas de fuga anastomótica después de la cirugía colorrectal electiva. Pero por el contrario, existen pruebas de que esta intervención puede asociarse a una mayor tasa de fuga anastomótica y complicaciones de la herida. No hubo diferencias en otros resultados, como la mortalidad, la peritonitis, la reoperación, la complicación infecciosa extra-abdominal, la complicación extraabdominal no infecciosa y la infección del sitio quirúrgico. No puede recomendarse la preparación mecánica rutinaria del intestino antes de la cirugía colorrectal.

Claudicación intermitente

(ver también isquemia crónica de las extremidades)

Ácidos grasos omega-3 para la claudicación intermitente

Los ácidos grasos omega-3 parecen tener algunos efectos beneficiosos bioquímicos y hemodinámicos en personas con claudicación intermitente pero no existen pruebas de mejores resultados clínicos. Debe señalarse que no se detectó ningún efecto consistente sobre las medidas de resultado primarias. Se necesita investigación adicional en este tema para evaluar los efectos a corto y a largo plazo sobre los resultados más pertinentes desde el punto de vista clínico.

Angioplastia (versus tratamiento no quirúrgico) para la claudicación intermitente

La angioplastia (intervención quirúrgica menor para reparar una arteria estrechada) puede proporcionar alivio a corto plazo de los calambres musculares y el dolor en la pierna causado por el flujo sanguíneo inadecuado (isquemia del miembro)

El síntoma más común de la enfermedad arterial en la pierna es el dolor por calambres causado por el suministro inadecuado de sangre al músculo afectado (claudicación). Con frecuencia afecta a los músculos de las pantorrillas y por lo general la causa es el ejercicio y se alivia mediante el descanso. La angioplastia es una técnica que incluye la dilatación de una arteria anormalmente estrecha debido al flujo sanguíneo inadecuado. La revisión de ensayos encontró que la angioplastia alivia los efectos de la claudicación a corto plazo, pero existen dudas acerca de los efectos a largo plazo. Se necesitan investigaciones adicionales.

Anticoagulantes (heparina, heparina de bajo peso molecular y anticoagulantes orales) para la claudicación intermitente

No se ha establecido ningún beneficio de la heparina, las HBPMs o los anticoagulantes orales en la claudicación intermitente.

Se ha observado un riesgo aumentado de eventos hemorrágicos importantes, sobre todo con los anticoagulantes orales. El uso de anticoagulantes para la claudicación intermitente no puede recomendarse en este momento.

Buflomedil para la claudicación intermitente

No se obtuvieron pruebas suficientes para demostrar los efectos de buflomedil para la claudicación intermitente

La claudicación intermitente es el dolor que aparece en una extremidad durante el ejercicio y que se alivia con el reposo. Está causado por la enfermedad arterial crónica oclusiva que reduce el diámetro de las arterias y el flujo sanguíneo a la extremidad. La intensidad del dolor depende del grado de este estrechamiento. Resultan de utilidad dejar de fumar y ejercitar regularmente. El Buflomedil es un fármaco que se cree que mejora el flujo sanguíneo a través de los vasos. La presente revisión de ensayos no encontró pruebas suficientes para demostrar que el buflomedil es eficaz para la claudicación intermitente. Se necesitan más investigaciones, especialmente ensayos controlados aleatorios.

Ejercicios para la claudicación intermitente

Hacer ejercicios tres veces a la semana puede causar un gran cambio en dolor de la pierna al caminar (claudicación intermitente) causado la obstrucción de las arterias

La claudicación intermitente produce dolor por calambres, inducido por el ejercicio y que se alivia durante el reposo. Es un síntoma de la aterosclerosis (depósitos de grasa que bloquean el flujo sanguíneo en las arterias), causando un flujo sanguíneo inadecuado a los músculos de las piernas. En los tratamientos se incluye dejar de fumar, comenzar a hacer ejercicios, el uso de fármacos, la cirugía de revascularización cardiaca o angioplastia (mediante "balones" para abrir las arterias). Esta revisión de ensayos encontró que el ejercicio (caminar hasta alcanzar un nivel que cause dolor, tres veces a la semana) puede aliviar la claudicación intermitente en muchas personas. El ejercicio puede ser mejor que la angioplastia. Otras formas de cirugía pueden ser más eficaces que el ejercicio, pero conllevan más riesgos.

Tratamiento con ejercicios supervisados versus no supervisados para la claudicación intermitente

Algunas personas presentan un tipo de dolor en la pantorrilla de una o ambas piernas, desencadenado al caminar y aliviado solamente con el reposo. Es denominado claudicación intermitente y es el síntoma principal de la enfermedad arterial periférica. La enfermedad arterial periférica se caracteriza por la reducción del flujo de sangre en la pierna debido al endurecimiento de las arterias o vasos sanguíneos. Se considera que el ejercicio tiene un beneficio significativo para las personas con este tipo de dolor en las piernas. Las personas deben caminar al menos tres veces por semana, ya sea por propia cuenta o al participar en un programa de ejercicios formal supervisado, que incluye caminar en una cinta rodante. Esta revisión encontró que las personas que participaron en un programa supervisado mejoraron su capacidad para caminar más que aquellas que seguían un programa de caminatas no supervisado. Después de 3 meses, las personas que siguieron en el programa supervisado con caminatas en la cinta rodante podían caminar 150 metros más que quienes realizaron ejercicios no supervisados. Previamente, caminaban alrededor de 300 metros, o 200 metros sin dolor, de manera que es probable que esta mejoría les proporcione mayor independencia. Estas conclusiones se extrajeron a partir de ocho ensayos en los cuales los participantes con claudicación intermitente se asignaron al azar para recibir ejercicios supervisados o no supervisados. En total se incluyeron 319 participantes, con edad variable entre 40 y 86 años, y una media de edad de 67 años. La calidad general de los ensayos incluidos fue buena, aunque cada uno incluyó sólo un número pequeño de participantes. Los ensayos duraron entre 3 y 12 meses. Es importante participar regularmente de un programa de ejercicios ya que disminuyen el dolor en los miembros inferiores y pueden mejorar el estado físico general, aunque todavía no se tiene claridad si también mejoran el cumplimiento o la calidad de vida.

 Colitis ulcerosa

Ácido 5-aminosalicílico oral para el mantenimiento de la remisión en la colitis ulcerosa

Las nuevas preparaciones de 5-AAS fueron superiores al placebo en la terapia de mantenimiento. Sin embargo, las nuevas preparaciones tuvieron una inferioridad terapéutica estadísticamente significativa en relación con la SASP. Esta revisión actualiza la revisión existente de ácido 5-aminosalicílico oral para el mantenimiento de la remisión en la colitis ulcerosa que se publicó en la Cochrane Library (número 1, 2006).

Ácido 5-aminosalicílico oral para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa

Las nuevas preparaciones de 5-AAS fueron superiores al placebo y tendieron a proporcionar un beneficio terapéutico mayor que la SPAS. Sin embargo, si se consideran los costes relativos, parece improbable que exista una ventaja clínica para el uso de las nuevas preparaciones de 5-AAS en lugar de SPAS. Esta revisión actualiza la revisión existente del ácido 5-aminosalicílico oral para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa publicada en la Cochrane Library (Número 1, 2006).

Agentes bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa para la inducción de remisión de la colitis ulcerosa

En los pacientes con colitis ulcerosa de moderada a grave, refractaria al tratamiento convencional con el uso de corticosteroides e inmunosupresores, el infliximab es efectivo para inducir la remisión clínica, inducir la respuesta clínica, promover la cicatrización de la mucosa y disminuir la necesidad de realizar una colectomía al menos a corto plazo. Los eventos adversos graves atribuibles a infliximab no fueron frecuentes en los estudios incluidos, pero los médicos deben ser conscientes de la existencia de potenciales eventos adversos, como las reacciones anafilácticas y las infecciones y preparados para tratarlos.

Ciclosporina A para la inducción de remisión en la colitis ulcerosa grave

Existen pruebas limitadas para determinar que la ciclosporina es más eficaz que el tratamiento estándar para la colitis ulcerosa grave.

La colitis ulcerosa (CU) en una inflamación crónica del intestino grueso. Los síntomas incluyen diarrea sanguinolenta y dolor abdominal. La enfermedad también puede presentar manifestaciones fuera del intestino grueso que afectan las articulaciones, la piel, los ojos y el hígado. Aunque el tratamiento de "primera línea" para un cuadro grave de CU son generalmente los esteroides (ya sea en forma de píldoras o por vía intravenosa), las opciones para los pacientes que no responden a los esteroides son limitadas e incluyen la intervención quirúrgica para extirpar el intestino grueso. La ciclosporina A (CsA), un fármaco eficaz para prevenir el rechazo de un órgano transplantado por medio de la supresión del sistema inmunológico, se probó en la CU grave con resultados alentadores a comienzo de la década del noventa. El objetivo de esta revisión fue evaluar la efectividad de la CsA para la CU grave. La búsqueda en la literatura identificó 36 estudios. Sólo dos estudios presentaron una alta calidad metodológica y ambos favorecen el uso de la CsA en pacientes con CU grave. Sin embargo, ambos estudios fueron pequeños (incluyeron a sólo 50 pacientes en total) y limitados en cuanto a la duración del seguimiento (desde unas pocas semanas hasta un año). La conclusión de la revisión es que aunque los datos relacionados con el uso de CsA en la CU grave son alentadores, se requieren más estudios.

Estrategias para la detección de cáncer y displasia de colon en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal

No hay pruebas concluyentes de que la colonoscopia de seguimiento prolongue la supervivencia de los pacientes con colitis extensa.

Los pacientes que padecen colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn colónica desde hace mucho tiempo tienen un mayor riesgo de cáncer colorrectal en comparación con la población en general. Esta revisión muestra que no existen pruebas definitivas acerca de que la colonoscopia de seguimiento prolongue la supervivencia de estos pacientes. Sin embargo, debido a que los principales estudios habían finalizado, resultó claro que se necesitan numerosas biopsias para identificar con exactitud las lesiones precancerosas (displasia) y que el beneficio del seguimiento podría haber sido mayor si se hubieran realizado biopsias múltiples. También se ha demostrado que la biopsia dirigida de las áreas displásicas mejora mediante la utilización de colorantes en aerosol durante la colonoscopia. Existen pruebas provenientes de estudios de casos y controles que el cáncer tiende a detectarse en estadios más tempranos en los pacientes que reciben seguimiento, quienes muestran mejores posibilidades de recuperación. Estas pruebas deberían ser consideradas con cautela ya que el sesgo de anticipación (el período de tiempo entre la detección temprana de la enfermedad y el momento de su presentación clínica habitual) pudo contribuir de manera significativa a este beneficio aparente. Es poco probable que se realice un ensayo aleatorio acerca de la colonoscopia de seguimiento para los pacientes con colitis ulcerosa. Sin embargo, pruebas de calidad inferior, apoya el seguimiento continuado en cualquiera de sus formas para estos pacientes. La naturaleza de dicho seguimiento evoluciona gradualmente, y se han producido dos avances importantes desde la última versión de esta revisión en 2004. En primer lugar, resulta evidente que la mayoría de las lesiones premalignas (displásicas) pueden visualizarse durante una endoscopia cuidadosa. En segundo lugar, los pacientes que no muestran inflamación en la muestra histológica obtenida por colonoscopia tienen un riesgo bajo de presentar cáncer.

Nicotina transdérmica para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa

La colitis ulcerosa es, en general, una enfermedad de los no fumadores. Los fumadores intermitentes a menudo experimentan una mejoría de sus síntomas mientras fuman. Los no fumadores con colitis ulcerosa que empiezan a fumar pueden iniciar una remisión. Se desarrollaron ensayos controlados aleatorios para evaluar la eficacia de la nicotina transdérmica para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa.

El objetivo de esta revisión fue (1) Determinar la eficacia de la nicotina transdérmica para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa. (2) Evaluar los eventos adversos asociados con el tratamiento de nicotina transdérmica para la colitis ulcerosa.

Se incluyeron sólo ensayos controlados aleatorios en los cuales los pacientes con colitis ulcerosa activa de leve a moderada fueron asignados al azar a recibir nicotina transdérmica (15 mg/día a 25 mg/día) o placebo u otro tratamiento (corticosteroides o mesalamina).

Los resultados de esta revisión aportan pruebas de que la nicotina transdérmica es superior al placebo para la inducción de la remisión en pacientes con colitis ulcerosa. La revisión no identificó ventajas significativas para el tratamiento de nicotina transdérmica comparado con el tratamiento médico estándar. Los eventos adversos asociados con la nicotina transdérmica son significativos y limitan su uso en algunos pacientes.

Cuidados postoperatorios

(ver también tromboembolismo venoso)

Descompresión nasogástrica profiláctica posterior a la cirugía abdominal

La descompresión nasogástrica sistemática después de la cirugía abdominal no acelera la recuperación.Esta revisión sistemática de 28 ensayos demostró que el uso habitual de descompresión por sonda nasogástrica después de las operaciones abdominales puede retardar la recuperación, en lugar de acelerarla, y aumentar el riesgo de algunas complicaciones postoperatorias. El uso sistemático puede reducir el riesgo de infección de la herida y la posterior hernia ventral.

Estimulación del punto de acupuntura P6 de la muñeca para la prevención de náuseas y vómitos en el período postoperatorio

Esta revisión halló pruebas para apoyar el uso de la estimulación del punto de acupuntura P6 en la prevención de las náuseas y los vómitos en el período postoperatorio (NVPO) con efectos secundarios mínimos.

Las náuseas y los vómitos en el período postoperatorio (NVPO) son dos de las complicaciones más frecuentes después de la cirugía y la anestesia. El tratamiento farmacológico es sólo parcialmente efectivo en la prevención de las NVPO y puede causar efectos adversos. En muchos ensayos se estudiaron métodos alternativos, como la estimulación de un punto de acupuntura en la muñeca (estimulación del punto de acupuntura P6). El uso de la estimulación del punto de acupuntura P6 puede reducir el riesgo de náuseas y vómitos después de la cirugía, con efectos secundarios mínimos. En comparación con la profilaxis con antieméticos, la estimulación del punto de acupuntura P6 parece reducir el riesgo de náuseas, pero no de vómitos.

Fármacos para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios

Fármacos para la prevención de náuseas y vómitos después de la cirugía

Se encontraron ocho fármacos que previenen de manera fiable las náuseas o los vómitos después de la cirugía. Los fármacos previnieron las náuseas o los vómitos en tres o cuatro personas de cada diez que habrían experimentado vómitos o presentado náuseas con un placebo. No se encontraron pruebas fiables de que un fármaco fue mejor que otro. Los factores tales como la edad o el sexo de una persona, el tipo de cirugía o el momento en que se administró el fármaco no modificaron el efecto de un fármaco. Cuando los fármacos se administraron juntos, sus efectos sencillamente se sumaron. Los efectos secundarios fueron leves y afectaron a cuatro de cada 100 personas en los dos fármacos más estudiados.

Se ha informado que las náuseas o los vómitos afectan, como máximo, a 80 de cada 100 personas después de la cirugía. Si estas 100 personas reciben un fármaco, aproximadamente 28 se beneficiarán y 72 no. Por lo general, las náuseas o los vómitos son menos frecuentes y por consiguiente los fármacos suelen ser menos útiles.

Los médicos deben investigar con qué frecuencia los fármacos provocan efectos secundarios graves.

Momento óptimo para el reemplazo del set de administración intravenosa

La administración de tratamiento intravenoso es frecuente dentro del ámbito hospitalario. Se ha establecido que el reemplazo regular de los sets de administración intravenosa reduce la contaminación de la infusión intravenosa y de bacteriemia relacionada. El propósito de esta revisión era identificar el intervalo óptimo para el reemplazo regular de los sets de administración intravenosa. Aparentemente, los sets de administración que no contienen lípidos, sangre o productos derivados de la sangre pueden permanecer durante intervalos de hasta 96 horas sin aumentar la incidencia de infección. No hay pruebas que contradigan las recomendaciones actuales de que los sets de administración que contienen lípidos deben reemplazarse cada 24 horas.

 

D

Disfunción del esfinter de Oddi

Esfinterotomía para la disfunción biliar del esfínter de Oddi

Estos resultados sugieren que la esfinterotomía para el trastorno biliar del esfínter de Oddi parece efectiva en aquellos pacientes con presión basal del esfínter de Oddi elevada (mayor a 40 mmHg), pero no es mejor que el placebo en aquellos pacientes con presión basal normal. Los resultados que se informaron en esta revisión deben interpretarse con cuidado dado que sólo existen dos estudios y uno de los revisores (Toouli) es autor en ambos estudios. Se recomiendan ensayos adicionales por grupos independientes.

Dolor

Administración sistémica de agentes anestésicos locales para aliviar el dolor neuropático

La lidocaína y los análogos orales fueron fármacos seguros en los ensayos clínicos controlados para el dolor neuropático, fueron mejores que el placebo y tan efectivos como otros analgésicos. Los ensayos futuros deben reclutar pacientes con enfermedades específicas y probar análogos nuevos de lidocaína con mejores perfiles de toxicidad. Se necesita poner más énfasis en las variables de resultado que miden la satisfacción del paciente para evaluar si el alivio del dolor estadísticamente significativo es clínicamente importante.

Analgesia controlada por el paciente con opiáceos intravenosos versus analgesia epidural continua para el dolor después de una cirugía intraabdominal

La analgesia epidural continua (AEC) es superior a la analgesia controlada por el paciente (ACP) opiácea, en cuanto al alivio del dolor posoperatorio durante un periodo de hasta 72 horas, en pacientes sometidos a cirugía intraabdominal, pero se asocia con una incidencia mayor de prurito. No hay suficientes pruebas para establecer comparaciones acerca de las otras ventajas y desventajas de estos dos métodos para aliviar el dolor.

Anestésicos locales epidurales versus regímenes analgésicos basados en opiáceos sobre la parálisis gastrointestinal, las NVPO y dolor postoperatorios después de la cirugía abdominal

La administración de anestésicos locales epidurales a pacientes sometidos a laparotomía reducen la parálisis gastrointestinal en comparación con los opiáceos sistémicos o epidurales, con un alivio del dolor postoperatorio comparable. El agregado de opiáceos al anestésico local epidural puede proporcionar una analgesia postoperatoria superior en comparación con los anestésicos locales epidurales solos. El efecto de los opiáceos epidurales adicionales sobre la función gastrointestinal es, hasta ahora, incierto. Se justifica la realización de ensayos con asignación al azar controlados que comparen el efecto de combinaciones de anestésico local epidural y opiáceos con anestésico local epidural solo sobre la función gastrointestinal y dolor postoperatorios.

Antidepresivos para el dolor neuropático

Las medicinas usadas para tratar la depresión también son efectivos para el tratamiento del dolor neuropático

Varios fármacos usados para tratar la depresión (antidepresivos) son efectivos para tratar el dolor asociado con el daño de los nervios (dolor neuropático). Esta revisión encontró que dos tercios de los pacientes con dolor neuropático que tomaban antidepresivos tradicionales (como la amitriptilina) obtuvieron al menos un alivio moderado del dolor. Sin embargo, aproximadamente un quinto de ellos encontró que los efectos secundarios eran inadmisibles. Hay pruebas limitadas de que los antidepresivos más nuevos, conocidos como ISRS, son efectivos. El dolor neuropático puede tratarse con antidepresivos, cuyo efecto es independiente de cualquier efecto sobre la depresión.

Carbamazepina para el dolor agudo y crónico

La carbamazepina, un fármaco anticonvulsivante, es efectiva para aliviar el dolor que causa el daño a los nervios, ya sea por lesión o enfermedad.

Los anticonvulsivantes son un grupo de fármacos frecuentemente usados para tratar "ataques" o epilepsia, pero que también son efectivos para tratar el dolor. El tipo de dolor que responde bien es el dolor neuropático, p.ej. la neuralgia postherpética (dolor persistente experimentado en un área afectada anteriormente con herpes), la neuralgia del trigémino y las complicaciones dolorosas de la diabetes. Puede esperarse que aproximadamente dos tercios de los pacientes que toman carbamazepina para el dolor neuropático logren un alivio bueno del dolor.

Celecoxib oral en dosis única para el dolor postoperatorio

Una dosis oral única de 200 mg de celecoxib es efectiva para el tratamiento del dolor postoperatorio de moderado a grave

El celecoxib forma parte de una nueva generación de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Comparado con los AINE convencionales, el celecoxib puede tener menos efectos secundarios gastrointestinales cuando se usa a largo plazo. Se recomienda para el alivio del dolor crónico producido por la osteoartritis y la artritis reumatoidea. Esta revisión examinó la eficacia del celecoxib para el alivio del dolor agudo. Dos ensayos aportaron datos y mostraron que una dosis de 200 mg de celecoxib fue al menos tan efectiva como una de 600/650 mg de aspirina y una de 1000 mg de paracetamol para el alivio del dolor postoperatorio. No se reportaron efectos adversos serios pero no hubo información suficiente para el análisis cuantitativo de los mismos.

Dipirona en dosis única para el dolor agudo postoperatorio

La dipirona en dosis única es un analgésico efectivo para el tratamiento del dolor postoperatorio agudo en adultos.

La dipirona es una medicina popular para aliviar el dolor en muchos países y se usa para tratar el dolor postoperatorio, el dolor cólico, el dolor del cáncer y la migraña. Otros países han prohibido su uso (p.ej. en EEUU y en el Reino Unido) por su asociación con enfermedades como la agranulocitosis, que pueden poner en peligro la vida. Esta revisión muestra que la dipirona en dosis única es efectiva en los adultos con dolor postoperatorio moderado o intenso y se encontró que una dosis de 500 mg de dipirona por vía oral es de eficacia similar a ibuprofeno 400 mg. Los efectos adversos fueron mal informados, pero los más frecuentes fueron somnolencia, malestar gástrico y náuseas

Dosis oral única de ibuprofeno y diclofenac para el dolor postoperatorio

Ambos fármacos actúan bien. La elección entre ellos dependerá de la dosis, la seguridad y el costo.

Dosis única de dextropropoxifeno, solo y con paracetamol (acetaminofeno) para el dolor postoperatorio

La combinación de 65 mg de dextropropoxifeno con 650 mg de paracetamol demuestra una eficacia similar a 100 mg de tramadol para estudios de única dosis en el dolor postoperatorio, pero con una incidencia menor de efectos adversos. La misma dosis de paracetamol combinada con 60 mg de codeína parece más efectiva, no obstante, con la leve superposición en los intervalos de confianza del 95%, esta conclusión no es sólida. Los efectos adversos de ambas combinaciones fueron similares.

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