Discusión:
El origen del síndrome de compresión duodenal por la arteria mesentérica superior radica en la existencia de variantes anatómicas tales como implantación anómala de la arteria mesentérica superior, malrotación intestinal o fijación alta del ligamento de Treitz2,3,5 .
Se piensa que la obstrucción se manifestaría clínicamente cuando se sobreañaden factores precipitantes como la inmovilización del paciente en supino, la desnutrición rápida4,6 o la compresión duodenal por la aplicación de corsés de yeso moldeado (cast syndrome)7-10.
Lee y Mangla14 comprobaron que la supuesta oclusión arteriomesentérica mostraba predilección por pacientes con enfermedad de larga evolución y encamamiento prolongado; el decúbito y la pérdida de peso facilitarían el acercamiento gravitatorio del intestino hacia el plano posterior del abdomen cerrando así la pinza aortomesentérica. Nuestra paciente podría incluirse en éste grupo de enfermos con debilidad y adelgazamiento progresivo como desencadenante del síndrome.
Clínicamente se traduce como un cuadro de íleo mecánico y en el estudio gastroduodenal con contraste en decúbito supino, aparece la típica imagen de compresión lineal de la porción horizontal del duodeno2,9,11,15,16(Fig 1). Hay que resaltar que en el estudio baritado de indivíduos sanos así como en el de portadores de otras patologías, puede aparecer la impronta mesentérica simulando una imagen obstructiva del duodeno, especialmente con la técnica de la duodenografía hipotónica1,2,12,17; hecho que ha propiciado en el pasado un diagnosticado exagerado del sindrome. Hines y cols11 reevaluaron retrospectivamente 44 casos propios diagnosticados entre 1975-1980, encontrando que sólo 6 reunían unos mínimos criterios clínicos y radiológicos y otros autores tambien han reconocido esta restricción diagnóstica con las modernas técnicas de exploración2,4,10,12,13.
Es preceptivo descartar otras patologías obstructivas por endoscopia y TAC, pues no hay que olvidar otras causas de íleo duodenal bien extrínsecas o intrínsecas (diafragma duodenal obstuctivo) que han pasado inadvertidas atribuyendo el cuadro a oclusión arteriomesentérica18.
Mediante la TAC (Fig.2) se ha confirmado la disminución de la grasa intraabdominal y retroperitoneal con aproximación de los vasos mesentéricos a la aorta y la dilatación duodenal, por lo que al igual que Santer13 pensamos que puede ser un buen procedimiento tanto para el diagnóstico como para el posterior seguimiento del paciente.
Hay autores que opinan que la arteriografía convencional no es absolutamente necesaria para confirmar el diagnóstico3,19,20. La Angio-RM en el MIP (Fig.4) constituye en nuestra opinión un método diagnóstico de gran valor, ya que es la técnica que mejor permite objetivar la disminución del ángulo aortomesentérico sin los riesgos de la angiografía convencional o por sustracción, ya que no se inyecta contraste ni se cateterizan arterias. Se han realizado estudios que demuestran una distancia más corta entre el origen de la arteria mesentérica superior y su punto de cruce con el duodeno en personas con ileo duodenal (2,5 cms. frente a 10 cms.) así como un ángulo aortomesentérico más agudo (15O frente a 300)2. Normalmente este ángulo permanece abierto por un almohadillado de tejido adiposo1,2,6 que en personas con hábito asténico o que sufren una intensa pérdida de peso, como nuestro caso, puede desaparecer y desencadenar la compresión vascular del duodeno.
Si el síndrome obedece a una posición prolongada en decúbito supino o a un adelgazamiento exagerado puede ser eficaz el tratamiento conservador2,11. En nuestro caso, a pesar del adelgazamiento extremo de la enferma, tras instauración de sonda nasogástrica, restauración hidroelectrolítica y alimentación parenteral, no se resolvió el cuadro. No está establecido el plazo que debe concederse al tratamiento conservador7, que en nuestro caso fue de 20 días.
Las técnicas quirúrgicas utilizadas actualmente son la operación de Strong, la duodenoyeyunostomía, la gastroenterostomía y la desrotación intestinall7,21,22.
En 1958 se describió la operación de Strong consistente en la sección del ligamento de Treitz y la movilización amplia del duodeno, para desplazarlo de la pinza aorto-mesentérica3,4,11,15,20,22. Nosotros realizamos en primer lugar esta intervención por no precisar apertura de víscera y tener un postoperatorio susceptible de menos complicaciones. Con la duodenoyeyunostomía Lee y Mangla14 encuentran resultados significativamente mejores que con las otras técnicas, siendo ésta intervención la que resolvió definitivamente nuestro caso. En pacientes con importante distensión gástrica y cuando otros procedimientos resultan dificultosos puede realizarse la gastroyeyunostomía11, pero sus posibles complicaciones, como la persistencia de síntomas por reflujo biliar y la úlcera de boca anastomótica, limitan su uso. Cuando la causa es una malrotación intestinal la técnica más adecuada es la desrotación 21 y en pacientes con ulcus péptico asociado secundario a distensión antral, la simple resolución del íleo puede resolver el ulcus; sin embargo, hay autores que piensan que un tratamiento quirúrgico simultáneo del ulcus sería más adecuado16,20.
Bibliografía: