Discusión:
La necrosis grasa diseminada no se limita exclusivamente al tejido celular subcutáneo sino que también puede afectar a otros tejidos como el articular, médula ósea, cerebro, pleura, pericardio, mediastino, riñones, suprarenales y ovarios(2). La lesión del tejido subcutáneo asociada a la enfermedad pancreática fue descrita por Chiari(3) en 1883, afecta a un 2-3% de todos los pacientes con enfermedad pancreática(4) y lo más frecuente es que se asocie a cuadros de pancreatitis aguda alcohólica, siendo rara su aparición con el cáncer y el pseudoquiste pancreático(5-6). Las áreas de necrosis grasa subcutánea se manifiestan como nódulos indurados, eritematosos y dolorosos con un diámetro de 0,5-2 cm, similares a las lesiones del eritema nodoso con quien se debe realizar el diagnóstico diferencial al igual que con otras enfermedades dermatológicas(7). Su distribución suele ser generalizada pero aparecen preferentemente en los miembros inferiores, región glútea y tronco, como ocurrió en nuestro paciente. Rara vez se afectan los miembros superiores, el tórax o la cabeza(8). Generalmente los nódulos de esteatonecrosis subcutánea se resuelven en días o semanas tras la curación de la pancreatitis(9) e incluso se ha descrito su remisión tras la pancreatectomía total(10), lo que refuerza la íntima relación entre enfermedad pancreática y necrosis grasa. En ocasiones se produce la curación espontánea sin dejar lesión residual(11) o se ulceran los nódulos drenando un material cremoso y estéril, dejando una hiperpigmentación residual(5). En nuestro caso los nódulos curaron de forma espontánea dejando una zona hiperpigmentada 13 días tras la normalización de la amilasemia. Más raramente, la necrosis grasa puede extenderse a tejidos adyacentes (tendones y articulaciones)(12) acompañándose entonces de una elevada mortalidad(13).(13) . Se ha visto asociada a la aparición de estos nódulos una eosinofilia elevada en el 50% de los pacientes(5), fundamentalmente en las formas con poliartritis. Nuestro paciente presentaba una marcada leucocitosis con neutrofilia pero sin eosinofilia. La patogenia de estas lesiones no está clara, y aunque en ocasiones no se encuentra correlación entre la presencia de esta necrosis grasa y los niveles séricos de enzimas pancreáticos(14), existen trabajos en los que si aparece esta asociación con elevación importante (hasta 100 veces las cifras normales) de la amilasemia y lipasemia(15) como en nuestro caso. La elevación más acentuada, de los enzimas pancreáticos en sangre, cuando existe necrosis grasa, indicaría su paso a la circulación general por vía venosa o linfática dañando posteriormente las células adiposas(13), como ya se ha descrito en los casos de fístula pancreático portal(16). Por otra parte, Dhawan y cols(17) demostraron que en pacientes con lesiones de necrosis grasa subcutánea y pancreatitis aguda, los adipocitos se teñían fuertemente con anticuerpos anti-lipasa pancreática, lo que apoyaría la acción directa de estos enzimas sobre los adipocitos. Comentar finalmente, que estas lesiones pueden ser la primera y la única manifestación clínica de una pancreatitis(5,6,12,18)) , y que se ha descrito algún caso de pancreatitis asintomática diagnosticada tras estudio del aspirado de éstos nódulos al encontrar cantidades altas de amilasa(12). Sin embargo, pensamos al igual que Manji y cols(12), que a pesar de la buena evolución que presentan frecuentemente estas lesiones, lo importante es su diagnóstico precoz y la "alerta" cuando aparecen, ya que la progresión de las mismas hacia tejidos vecinos, como ya se ha comentado anteriormente, se asocia a una mortalidad elevada y de alguna manera esto podría condicionar nuestra actitud terapéutica.
Bibliografía:
Agarwal N. and Pitchumoni C.S. Acute Pancreatitis: A multisystem disease.The gastroenterologist 1993; 1:115-128.
Panush RS; Yonker RA; Dlesk A; Longley S; Caldwell J. Weber Christian disease: analysis of 15 cases and review of the literature. Medicine 1985;64:181-191.
Chiari H. Über die sogenannte Fettnekrose. Prager Med Wochenschr.1883; 8:285-286.
Sibrack LA., Gouterman IH. Cutaneous manifestations of pancreatic diseases. Cutis 1978;21:763-768.
Bennett RG, Petrozzi JW. Nodular subcutaneus fat necrosis: manifestations of silent pancreatitis. Arch Dermatol 1975; 111: 896-898.
Cannon JR; Pitha JV; Everett MA. Subcutaneus fat necrosis in pancreatitis. J Cutan Pathol 1979; 6: 501-506.
Schrier RW., Melmon KL., Fenster LF. Subcutaneous nodular fat necrosis in pancreatitis. Arch Intern Med. 1965; 116:832-836.
Dhawan S., Herbst S., Fields W. Tender Nodules on the Legs. Arch Dermatol; 1991; 121:247-252.
Lambiase P; Seery JP; Taylor Robinson SD; Thompson JN; Hughes JM; Walters JR. Resolution of panniculitis after placement of pancreatic duct stent in chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1996; 91:1835-1837.
Morgan JE., Robbins AH., Matsumoto G, et al. Total pancreatectomy for recurrent medullary fat necrosis. Arch Surg 1976; 111:1394-1398.
Hailer J., Greenway G., Resnick D., et al. Intraosseous fat necrosis associated with acute pancreatitis. MR imaging.Radiology 1989; 173:193-195.
Manji N., Hulyalkar AR., Keroack MA, et al. Cutaneous pseudo abscesses: an unusual presentation of severe pancreatitis. Am J Gastroenterol 1988;83:177-179.
Potts DE., Mass MF., Isemen MD. Syndrome of pancreatic disease, subcutaneous fat necrosis and polyserositis. Case report and review of the literature. Am J Med 1975; 58:417-423.
Mullin GT., Caperton EM., Crespin SR., et al. Arthritis and skin lesions resembling erytema nodosum in pancreatic disease. Ann Intern Med 1968;68:75-87.
Swerlow AB; Berman ME; Gibbel MI; Valaitis J. Subcutaneous fat necrosis associated with acute pancreatitis. JAMA 1970; 173:765-769.
Delcenserie R; Bental A; Goll A; Butel J; Dupas JL. Fistule pancréatico-portale et cytostéatonécrose sous-cutanée. Gastroenterol Clin Biol 1994; 18:1132-1137.
Dhawan SS., Acosta FJA., Popitti RJ., Barkin JS. Subcutaneous fat necrosis associated with pancreatitis: histochemical and electron microscopic findings. Am J Gastroenterol 1990; 85:1025-1028.
Langeveld Wildschut EG; Toonstra J; Oldenburg B; van Vloten WA.Pancreatogenic panniculitis. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140:28-31.